相关药品生产企业或药品供应商：
根据市政府全面提升大病医疗保障全覆盖水平实事项目工作安排，为做好大病保险目录制定工作，决定展部分自费药品信息申报工作。现将有关情况公告如下：
一、申报范围
经批准已在国内销售使用的治疗性西药、中成药（不包含原料药），同时符合下列条件的可以申报：
1.未列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录（2017年版）》；
2.未列入中华人民共和国药典（2015年版）；
3.申报截止日前在其他地级市通过谈判等方式列入当地大病保险或其他类似政府医疗保障项目范围的。
二、申报材料
药品生产企业或药品供应商应提供以下申报材料：
1.《苏州市大病保险药品目录申报药品信息情况表》；
2.价格承诺书；
3.诚信承诺书；
4.营业执照复印件；
5.授权委托书；
6.经办人员身份证复印件。
三、申报流程和要求
1.申报材料一式两份，复印件加盖公章；
2.申报材料2017年11月20日前报送至苏州市人力资源和社会保障局医疗保险处，地址：苏州市体育场路1号楼313室。
四、其他说明
市人社局将根据大病保险工作，会同相关部门对相关药品进行评价，将符合规定的药品品种纳入苏州市大病保险目录。
附件：1.苏州市大病医疗保险药品目录自费药品申报表
2.价格承诺书
3.诚信承诺书
4.授权委托书
苏州市人力资源和社会保障局
2017年10月30日
附件1
苏州市大病保险目录
自费药品申报表
申报单位（章）：
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1.通用名：
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2.商品名：
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3.适应症（填写此次申报的主要适应症）：
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4.详细治疗方案（具体说明用法用量、治疗周期等）：
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5.剂型：
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6.规格：
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7.包装规格：
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8.生产企业名称：
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9.生产企业地址：
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10.本次申报的价格（该价格为全国各地谈判的最低销售价）： 元
该申报价格的详细说明：
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11.对应适应症的苏州地区发病率：
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12.疾病确诊率：
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13.医生处方率：
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14.实际接受该药品治疗患者的使用率：
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15.截至2017年12月31日预计患者人数：
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16.2018年预计药品销售量（不包含慈善赠药）：
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17.2018年计划慈善捐助方案（包括慈善捐助人数、慈善捐助量等）：
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18.申报企业预计2018年该药品基金支出（须附详细测算说明）：
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注：上表15-18项的数据申报范围为苏州全市。
附件2
价格承诺书
苏州市人力资源和社会保障局：
本公司承诺本次申报价格为患者在国内市场通过正常途径所能购买的最低价格。如该药品纳入苏州市大病保险目录，本公司承诺按此价格在苏州市场供货，且今后国内其他地区价格低于此价格的，本公司将调整至国内最低价格供应。同时承诺如2018年所申报药品实际销售量超过申报的“2018年预计药品销售量”，超出部分由本公司负责承担。
如有违背，即视为本公司放弃该药品纳入苏州市大病保险目录资格。
承诺单位（章）：
年 月 日
附件3
诚信承诺书
苏州市人力资源和社会保障局：
本公司承诺在苏州市大病保险目录自费药品品种申报过程中所提交的各项文件材料均符合国家法律法规之规定，完整准确、真实有效；对所申报的药品具有完全的处分权。
我公司将严格遵守本承诺，如有违背，同意将违反承诺情况作为失信信息记入公共信用信息平台，同时承担相应法律责任。
承诺单位(公章)：
年 月 日
附件4
授权委托书
委托单位：
法定代表人（负责人）： 职务：
法律文书送达地址： 邮编：
受委托人姓名： 工作单位：
职务： 电话：
现委托上述受委托人代表我单位参与苏州市人力资源和社会保障局组织的苏州市大病保险目录自费药品品种申报工作（包括提供必要资料、代表我单位进行沟通谈判、收受相关法律文书等），特此授权。
委托单位（章）：
年 月 日