湖劳[2001]53号

市属各单位：

    根据浙江省劳动和社会保障厅等部门《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险[2000]49号）的精神，结合我市实际，制定了《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》，现印发给你们，请贯彻执行。  

湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法

为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据浙江省劳动和社会保障厅、物价局、财政厅、卫生厅《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险[2000]49号）和《湖州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（湖政办发[2001]  号，以下简称《暂行规定》）并结合湖州市实际，制定本办法。 

第一条   基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目： 

(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 

(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； 

(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 

第二条   基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围。 

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。 

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需，效果确定但费用昂贵的诊疗项目。

第三条   对基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，包括涉及到的个人自付比例，随着医学技术和当地经济发展等客观情况，适时作增补或调整。 

第四条   对属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目中的诊疗设备及治疗项目、医用材料，在进行诊治前须办妥有关审批手续，方可列入基本医疗保险基金支付范围。 

第五条   未经省、市卫生行政部门批准购置、未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。 

第六条   参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录以内的先由参保人员按规定比例自付后，再按《暂行规定》的有关规定支付；属于基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按《暂行规定》的有关规定支付。 

第七条   确定为基本医疗保险定点医疗机构的社区卫生服务机构，其卫生服务中符合基本医疗保险的医疗服务项目，纳入基本医疗保险基金支付范围。 

第八条   新增医疗项目在正式收费标准核定以前，由市财政、市物价部门核定试行标准，并抄送市劳动保障行政部门。定点医疗机构增设的诊疗项目，须按规定程序申报，经市劳动保障行政部门批准后方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

第九条   严格执行市财政、物价部门核定的医疗项目收费标准，凡超出标准的费用及未经劳动行政保障部门批准的项目收费，一律不得在基本医疗保险基金中列支。 

第十条    定点医疗机构要切实加强基本医疗保险服务管理，提高服务质量，要教育医务人员按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。 

第十一条   本办法由湖州市劳动保障行政部门负责解释。 

第十二条   本办法与《暂行规定》同时实施。

湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围 

(一)服务项目类 

1.挂号费、院外会诊费、病历、  费用清单工本费。 

2.出诊费、自请外地、外院专家的手术费、治疗费、会诊费、其他附加费、优质优价等特需医疗服务费。 

(二)非疾病治疗项目类 

1.各类美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。 

2.各种减肥、增胖、增高项目。 

3.各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。 

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。 

5.各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类 

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。 

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。 

4.心脏起搏器的材料超过20000元以上的费用。 

5.价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 

(四)治疗项目类 

1.各类器官或组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。 

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 

3.近视眼矫形术。 

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他 

1.各种先天不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗）。 

2.工伤、生育医疗费。 

3.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 

4.出国、出境期间所发生的一切医疗费。 

5.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费。 

6.发票遗失、自制、复印后的医疗凭证费用。 

7.医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、便盆等生活用具。 

8.住院期间加收的其它各类商业保险费。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围及自付比例 

(一)诊疗设备及医用材料类 

1.应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影机X线机（含数字减影设备）、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查项目。单项个人自理20％。 

2.心脏起搏器在20000元以下费用及人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官、体内置放材料价格权限部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中单项收费价格在1500元以上（含1500元）的一次性医用材料（含植入性材料）。个人自理比例分别为国产品5％、中外合资产品15％、进口产品20％。 

(二)治疗项目类 

1.体外震波碎石、高压氧气治疗、射频治疗等项目、个人自理30％。 

2.立体定向放射治疗装置爱克司刀（X-刀）、伽玛刀（γ－刀）、光子刀，个人自理40％。 

3.血液透析、腹膜透析项目，个人自理5％。 

4.心脏激光打孔、快中子治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法、导管造影疗法项目，个人自理15％。 

5.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，个人自理15％。