一、实施背景

根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）文件精神，我市列入区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点城市，2022年符合条件的定点医疗机构住院执行区域点数法总额预算和按病种分值付费，对城乡居民医保门诊特殊病种试行总额控制。为确保积极稳妥推进支付方式改革，提高医保基金使用绩效，结合我市2022年医保支付方式执行情况，对我市定点医疗机构的支付方式进一步调整完善。

二、制定依据

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.福建省人民政府办公厅关于深化 基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157号）

三、主要内容

《莆田市医疗保障局关于调整定点医疗机构医保支付方式的通知》共10条。

第一条：规定城乡居民医保门诊特殊病种执行总额控制的支付方式，包括城乡居民门诊特殊病种总额控制的实行范围及总额控制指标的核定标准。

（一）城乡居民医保门诊特殊病种总额控制实施范围

1.全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入一体化管理的村卫生所（社区卫生服务站）城乡居民医保门诊特殊病种执行按项目结算。

2.全市除乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入一体化管理的村卫生所（社区卫生服务站）外，其他所有定点医疗机构城乡居民医保门诊特殊病种执行基本医疗保险基金付费总额控制。

（1）2022年1月1日前定点的医疗机构，2023年度起执行总额控制。

（2）2022年新增的定点医疗机构，2023年度执行按项目结算，2024年起执行总额控制。医保定点不足一年（自然年，下同）的定点医疗机构，确认定点当年及第二年执行按项目结算，第三年起执行总额控制。

（3）定点医疗机构主动申请解除医保定点，一年内在同一地点以同一法定代表人或同一名称再次申请医保定点的，定点时间累计计算。

（二）城乡居民医保门诊特殊病种总额控制指标的核定

实行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构总额控制指标（A）的核定：

总额控制指标（A）=（1+增长系数）×基数部分（B）。

1.增长系数的确定

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑当年度城乡居民医保基金收入增长率、参保人群变动、上年度基金实际支出等因素，合理确定当年度增长系数。2023年度增长系数为6%。

2.基数部分（B）的计算

（1）2022年1月1日前定点的医疗机构，2023年度基数部分：以各定点医疗机构上一年度门诊特殊病种统筹基金实际发生额（包含手工报销的基金费用）扣除违规费用后计算。

（2）2024年起执行总额控制的定点医疗机构（含首年执行总额控制），基数部分：以各定点医疗机构上一年度门诊特殊病种统筹基金实际结算额（包含手工报销的基金费用）扣除违规费用后计算。

3.年度内因暂停或解除等原因刷卡不足一年的，当年度总额控制指标按日相应折减。

第二条：明确职工医保门诊特殊病种的支付方式。

全市所有定点医疗机构职工医保门诊特殊病种医保支付方式执行按项目结算。

第三条：调整定点精神病专科医疗机构和综合医疗机构内设精神科的支付方式。

全市定点精神病专科医疗机构和综合医疗机构内设的精神科住院医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构的结算调整为执行按床日结算，定点医疗机构使用的床位数不能超过卫健部门核定的床位数，定点医疗机构当年度使用的床位数超出卫健部门核定的床位数，其产生的超出部分医疗费用医保统筹基金不予结算。

第四条：对新增门诊特殊病种予以单列结算。

根据《福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（闽医保〔2023〕5号）规定，我市从4月15日起我市调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类为34个，其中新增门诊特殊病种：学生意外伤害、儿童康复治疗、地中海贫血、尘肺病、门诊危重病抢救，无历史医保结算数据，因此以上病种2023年结算时按照发生的医保费用予以单列结算，不纳入定点医疗机构总额控制。2024年度按照上一年度以上病种执行时间统筹基金结算金额换算为一年，纳入总额控制指标基数。

第五条：规范月度预付方法。

医保经办机构与定点医疗机构按照规定的支付比例实行按月预付，预留的医疗费用作为医保服务质量保证金。

定点医疗机构每月支付比例根据定点医疗机构等级以及医疗机构医保信用评价等级确定。三级医疗机构为90%、二级医疗机构为87%、一级及以下的医疗机构为85%，其中定点医疗机构上年度医保信用评价等级为C级及以下的，当年度每月支付比例按照80%支付。

门诊特殊病种、普通门诊及精神病专科医疗机构和综合医疗机构内设精神科住院的医保基金费用，医保经办机构根据定点医疗机构每月对账、申报后的医保基金费用按照支付比例进行预付。住院执行DIP结算的定点医疗机构，根据定点医疗机构对账、申报、上传医保结算清单并入组DIP病种的病例（截止次月14日提取）住院医保基金结算费用，按照支付比例进行预付。

实行城乡居民医保门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构每季度要严格控制总额，季度城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额未超过当年度总额控制指标25%的，次季度每月按支付比例预付；季度城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标25%的，次季度每月城乡居民医保门诊特殊病种医保费用预付比例降低10%。定点医疗机构城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标时，次月起城乡居民医保门诊特殊病种医保费用按16%预付。

第六条：明确门诊特殊病种年度结算机制。

执行门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构当年度门诊特殊病种统筹基金发生额低于总额控制指标时，按统筹基金实际发生额结算。

当年度门诊特殊病种统筹基金发生额超过总额控制指标的，超支部分由医保基金与定点医疗机构按一定比例分担。具体如下：

第七条：明确使用国家谈判药品年度结算机制。

定点医疗机构使用国谈药品费用不纳入医保总额控制，予以单列结算。年终结算时，根据当年度该医疗机构门诊特殊病种使用国谈药品政策范围内医疗费用（“双通道”医疗机构的“双通道”药品目录国谈药品除外），按照年终清算时该医疗机构城乡居民医保普通住院医保报销比例计算医保基金报销金额，予以单列。城乡居民医保门诊特殊病种执行总额控制的定点医疗机构，核定总额控制指标时，总额控制指标基数部分应扣减该医疗机构城乡居民医保门诊特殊病种使用国谈药品（“双通道”医疗机构的“双通道”药品目录国谈药品除外）的医保基金报销金额。

第八条：“双通道”药品结算问题。

在“双通道”医疗机构使用的“双通道”药品暂不纳入就诊医疗机构医保总额控制范围，予以单列结算。年终结算时，根据当年度该医疗机构门诊特殊病种使用“双通道”目录内药品政策范围内医疗费用，按照年终清算时该医疗机构城乡居民医保普通住院医保报销比例计算医保基金报销金额，予以单列。核定总额控制指标时，总额控制指标基数部分应扣减该医疗机构城乡居民医保门诊特殊病种使用“双通道”目录内药品的医保基金报销金额。

第九条：规定了参保患者自费部分占比问题。

各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的“三目录”标准，减轻参保患者医疗费用负担，使用医保目录外药品须事先征得参保患者或其家属的同意。职工医保和城乡居民医保住院医疗费用中，医保目录外费用（药品、耗材）原则上控制在医疗总费用的8%以内；此项纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称“DIP”）定点医疗机构年度考核，按DIP考核评分细则标准执行。

第十条：明确窗口手工办理门诊特殊病种报销的费用纳入各定点医疗机构发生额，参与总额指标控制，并在年度清算时给予应用。

本市参保患者因就诊未即时结算到医保经办窗口手工办理医疗费用报销，其医保统筹基金支付部分纳入该定点医疗机构统筹基金发生额，参与该定点医疗机构门诊特殊病种总额指标控制，并在年度清算时，分别再按照我市职工医保和城乡居民医保参保患者到医保经办窗口办理报销统筹基金支付总金额的10%和5%，从相应定点医疗机构的医保服务质量保证金中予以扣减。

四、执行时间

2023年1月1日起。