西安市劳动和社会保障局关于西安市企业离休人员医疗保障就医结算有关问题的通知

各定点医疗机构、各有关单位、市医保中心：

根据中共西安市委组织部、中共西安市委老干部工作局、西安市劳动和社会保障局、西安市财政局、西安市卫生局《关于印发〈西安市离休人员医疗保障实施细则〉的通知》（市劳社字[2002]74号）及市劳动保障局《关于贯彻落实〈西安市离休人员医疗保障实施细则〉有关具体问题的通知》（市劳社发[2002]139号）等有关文件精神，为方便离休人员就医，切实保障离休人员的医疗待遇，我局就离休人员就医和费用报销的有关问题提出完善和补充意见，现通知如下： 
一、实行定点记账就医
（一）离休人员（含建国前参加革命工作，退休后享受本人原标准工资100%退休金的老工人，下同）可在公布的定点医疗机构范围内选择两所不同级别的定点医疗机构作为就医记账医院。其中一所为居住地附近的社区卫生服务中心（站）或本单位的卫生所，作为门诊记账医院；另一所为定点医疗机构范围内的三级医院，作为门诊和住院记账医院。专科医院不受所选记账医院数量限制，仅限治疗专科疾病。选择的定点医疗机构年度内不得变更。
（二）离休人员选择记账医院工作由原单位负责组织实施。本人将所选记账医院名单送所在单位汇总后，统一上报市医保中心，由其分别通知相应的定点医疗机构。 
二、就医管理
（一）门诊就医
1、离休人员持《西安市离休人员医疗保障专用病历》（以下简称《专用病历》）到挂号处挂号，领取挂号单。
2、离休人员持《专用病历》和挂号单，到离休人员特诊室就诊。医生根据病情诊治，在《专用病历》处方联中开具门诊处方或开具相关治疗、检查、检验单，并在《专用病历》上详细书写病历。
3、离休人员持门诊处方单到“医院医保办”审方处审核。
4、离休人员持门诊处方或检查、检验单到划价处划价。
5、特诊室主管护士核对就医者身份，登记《西安市离休人员门诊记账明细表》，并为离休人员开具《西安市离休人员门诊费用结算单》，加盖记账专用章。
6、离休人员持加盖记账专用章的《西安市离休人员门诊费用结算单》在医院药房取药或相关科室进行检查、治疗。
（二）住院就医
1、离休人员持《专用病历》和挂号单，到本人所选记账医院的离休人员特诊室就诊。经医生诊断确需住院治疗的，开具住院证。
2、离休人员持《专用病历》、身份证和住院证，到医院医保办办理住院记账手续；办理手续时，需先缴纳一定金额的预付金，用于支付个人自付部分费用。
3、患者病情达到出院标准后，在住院处办理出院手续。符合报销规定的费用在医院记账，属个人自费的由个人用现金结算。
（三）诊疗服务
1、各定点医疗机构要做好离休人员的医疗服务工作，配备医疗技术水平高、医德医风好的医务人员为离休人员提供诊治服务。因病施治，合理用药，既要保证离休人员医疗待遇，方便就医，又要加强管理，防止浪费。
2、如需外购药品或院外检查，由主治医师写出申请，经医院医保办审批同意后，离休人员可在定点零售药店购药或其它定点医疗机构检查，所发生的费用到提出申请的定点医疗机构报销。
3、因急诊、紧急抢救等特殊情况，在就近非定点医疗机构发生的急诊费用，由市医保中心审核结算。
4、离休人员住院期间，未经批准，在其他医疗机构发生的医疗和药品费用，统筹基金不予支付。
5、离休人员就医必须执行《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和离休人员医疗保障诊疗项目服务设施范围支付标准的规定。造血干细胞移植纳入离休人员医疗保障予以支付诊疗项目范围。
6、要坚持“见面诊断、对症用药”原则。确因特殊情况，离休人员不能到定点医疗机构门诊就医，需要由亲属代替就诊取药的，由主治医师写出病情摘要，其亲属在处方上注明本人姓名、关系及联系电话，由定点医疗机构医保办审核同意后，方可取药。
7、提高离休人员住院床位费支付标准。住院床位费调整为：享受地、师级以上待遇的（含地、师级）离休人员按80元／日支付；享受县、团级待遇及其他离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）按60元／日支付。实际床位费低于支付标准的按实际床位费支付。异地安置的离休人员住院床位费报销标准按上述规定执行。 
三、家庭病床
（一）患有特殊病情的离休人员可申请设立家庭病床。对患有脑血管意外后遗症（肌力在3级以下）、恶性肿瘤晚期、各类瘫痪卧床不起、重度肝硬化腹水、骨折牵引固定需卧床治疗的疾病，符合住院条件但不便住院的离休人员，由所选定点医疗机构主治医师以上医务人员填写《家庭病床申请单》，报市医保中心审批。
（二）家庭病床每期不超过3个月，逾期需重新办理审批手续。 
四、费用结算
（一）市医保中心与定点医疗机构签订企事业单位离休参保人员记账结算服务协议，切实保障离休人员门诊、住院就医。
（二）建立离休人员医疗费用奖励医疗备用金制度。调整离休人员医疗保障实行个人帐户和统筹基金分别管理的规定，实行门诊治疗与住院诊治直通式支付费用的办法，同时建立医疗备用金奖励制度。离休人员当年医疗费用支出总额低于年度医疗保障费用筹集标准的50%时，将节余部分（医疗保障费用筹集标准的50%与当年医疗费用支出总额之差）的50%记入本人名下（死亡当年不参与奖励），用于支付今后年度住院医疗费用个人自理部分。市医保中心应于每年末将离休人员的医疗备用金节余情况告知本人。离休人员死亡后，医疗备用金节余部分可用于遗属的医疗费用支出或转入其子女的医疗保险个人帐户。
（三）超出统筹基金支付范围的费用的报销。离休人员个人名下有医疗备用金时，其超出统筹基金支付范围（即超出《西安市基本医疗保险和工作保险药品目录》、离休人员医疗保障诊疗项目服务设施范围及支付标准范围）、需个人自付部分的费用，由离休人员或其家属持《专用病历》、票据、处方、检查报告单等相关资料，到市医保中心办理报销事宜。
（四）离休人员记账费用按月结算。每月5日前，各记账医院应将相关的记账费用资料报市医保中心进行结算。符合规定的费用拨付90%，其余留作服务质量保证金。
（五）加强费用支付管理。定点医疗机构被发现有下列情况之一的，一经核实，市医保中心将不予支付或扣回违规金额，相关费用由定点医疗机构承担：
1、不认真核对证件，导致他人冒用、转借所发生的费用；
2、超正常剂量配药和医院工作人员盗用离休人员的证件、名义所发生的费用；
3、未经物价、卫生部门核定收费标准的医疗服务、诊疗项目及分解收费等发生的费用；
4、未按规定办理备案、审批手续发生的医疗费用；
5、病案记载与报送市医保中心的结算清单不相符的内容发生的费用；
6、其它不符合规定的费用。 
五、离休人员所在单位应按年度上报离休人员生存情况。离休人员亡故后应及时办理注销手续。经办人员弄虚作假的，由所在单位追究责任并承担相应损失。
六、为保证各级财政支持机制及时到位，年终结算时，各定点医疗机构、各离休人员所在单位应于每年元月底前将相关费用资料报送市医保中心。 
七、本通知从2008年6月1日起执行。本通知未及事宜，仍按照《西安市离休人员医疗保障实施细则》（市劳社字[2002]74号）和《关于贯彻落实〈西安市离休人员医疗保障实施细则〉有关具体问题的通知》（市劳社发[2002]139号）的相关规定执行。原政策规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。