各镇人民政府，各街道办事处，丽光场，区直各有关单位：
    经区政府同意，现将《钦南区整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

2016年11月21日

钦南区整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度实施方案

    根据《国务院关于整合城镇居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 卫生和计划生育委员会关于印发广西壮族自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（桂人社发〔2016〕43号）精神，为切实做好我区城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度的整合工作，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度,结合钦南区实际，制定本实施方案。
    一、指导思想和基本原则
   （一）指导思想
    按照党的十八大、十八届三中全会整合城乡居民医保制度，适应深化医药卫生体制改革的要求，建立城乡统筹、制度科学、运行规范、监管到位的城乡居民医保管理体制，全面提升城乡医保管理服务水平，保障城乡居民公平享有基本医疗保障权益，促进社会公平公正。
   （二）基本原则
    1.上下联动，协同推进。区、镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）同步开展整合工作，各有关部门各司其职，密切协作，确保在规定时间内全面完成整合工作。
    2.整体移交，平稳对接。将新农合行政管理和经办服务由卫计部门整体移交给人社部门。确保移交工作期间行政管理和经办服务队伍思想不散、队伍不乱、工作不断，城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。
    3.积极稳妥，有序推进。按照先整合机构、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等，后整合制度的原则，确保制度有效衔接。
    4.惠民便民，待遇不降低。整合后城乡居民医保总体待遇不降低。综合考虑经济发展水平、医疗消费水平与物价指数等因素，探索建立动态待遇调整机制，逐渐提高城乡居民医保待遇水平。
    5.严格纪律，强化监管。加强对整合期间的基金管理，严格基金使用的审计和监督，落实责任，严肃纪律，完善内部、外部控制制度，确保基本安全完整。
    二、整合主要内容
   （一）整合管理体制、实行归口管理
整合区、镇两级城镇居民医保、新农合行政管理职能，统一由人社部门管理。按照“人随职能走”原则，整合区、镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）新农合和城镇居民医保经办服务资源。
1.将区新农合管理中心的职能、编制、人员、档案和办公设备等成建制并入区社会保险事业局。
    2.将镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）新农合经办管理机构的职能、编制、人员、档案和办公设备等成建制并入镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）劳动保障事务所。
   （二）整合制度政策，实行“六统一”
    1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保以外的其他所有城乡居民。农民工和城镇灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可选择参加城乡居民医保。全面推进全民参保登记计划，城乡居民以户为单位参保，由所在的社区或行政村代收代缴个人医保费；新生儿在出生后3个月内到户籍所在镇（街道）参保缴费。
    2.统一筹资标准。城乡居民医保具体筹资标准统一按自治区人社行政部门和财政行政部门每年向社会公布的标准执行，2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴费暂定150元。
    3. 统一保障待遇。城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，城乡居民医保实行统一起付标准、支付比例和最高支付限额，统筹基金年最高支付限额统一为上年度城镇居民可支配收入的6倍。
    4.统一医保目录。城乡居民医保目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围执行《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》。整合期间，城乡居民医保支付范围分别执行原城镇居民医保和新农合药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。
    5.统一定点管理。按照先纳入，后规范原则，将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保定点医疗机构范围。统一城乡居民医保医疗定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
    6.统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合为城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，基金预算和决算由区人大批准执行。城乡居民医保基金实行市级统筹。原城镇居民医保和新农合历年滚存结余基金经审计后并入城乡居民医保基金。整合完成前当期基金缺口的，按市政府要求执行。
   （三）整合信息管理系统，实行就医服务“一卡通”
    整合现有信息管理系统，在城镇居民医保信息系统基础上拓展城乡居民医保信息系统。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好该城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。发行城乡居民社会保障卡，实行全市城乡居民医保就医服务“一卡通”。
    (四)整合业务经办，提升经办服务效能
整合城镇居民医保和新农合的业务经办，规范城乡居民参保登记、缴费流程、就医结算，执行自治区统一的城乡居民医保业务经办流程。
1.规范参保登记。按照统一规定的数据格式和项目录入信息系统，参保信息由基层代办机构统一采集、初审、记录和登记。
    2.规范缴费流程。每年第四季度至次年第一季度集中征缴，实行年度缴费制并建立统一的缴费台账。
  3.规范就医结算。参保居民就医实行实名制管理，持本人社会保障卡等就医凭证，到选定的基层医疗卫生服务机构就医，实行即时结算，积极推进基层首诊和双向转诊。根据市人社行政部门部署安排，大力推进支付方式改革，按照预算管理、以收定支、激励约束、合理分担、公开透明的原则，在总额控制的前提下，实行按病种付费、按床日付费、按人头付费等复合式支付办法。
   三、整合步骤
  （一）制定整合方案。2016年11月10日前，制定《钦南区整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合实施方案》，并报市人社局、卫计委备案。（牵头单位：区政府办公室；配合单位：区人社局、卫计局）
  （二）职能和机构编制调整。2016年11月15日前，做好区、镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）整合城乡居民医保制度涉及职能和机构编制的调整工作。（牵头单位：区编办；配合单位：区人社局、卫计局）
  （三）人员的移交与接收。2016年12月31日前，根据机构编制部门调整后的城乡居民医保工作的职能、机构、编制规定和人员核定，开展编制人员的移交与接收工作。区卫计局移交单位，区人社局及社保经办机构为接收单位。移交以本方案下发的时间为节点，经编制部门核定的区和镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）从事新农合工作的行政管理和经办服务人员整体划入区人社局及社保经办机构。划入区社保经办机构的新农合经办管理人员，其参公过渡办法按自治人社厅有关规定办理。（责任单位：区编办、人社局、卫计局，各镇政府、尖山街道办事处、丽光场）
  （四）基金移交
    1．2017年6月30日前，按照“先审计、后移交”的原则，由区审计部门对整合前的新农合基金（包括大病保险资金）、资产进行审计。（牵头单位：区审计局；配合单位：区卫计局）
    2．2017年10月31日前，审计后的新农合基金移交，纳入社会保障基金财政专户统一管理。（责任单位：区财政局、区卫计局、区人社局及社保经办机构）
    3.2017年12月31日前尚未结转的新农合参保各级财政补助资金直接划入市社会保障基金财政专户统一管理。（责任单位：区财政局、区人社局）
  （五）档案资料移交。2017年10月31前，区卫计部门（含各镇、钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道新农合管理机构）将新农合的所有档案资料随机构编制人员的划转一并向人社部门移交。档案资料（含所有纸质和电子文档）包括历年的政策文件文书档案；经审计部门审计的历年基金收支和结余情况，历年基金的收支财务会计凭证、账册和印鉴等。（责任单位：区卫计局、区人社局及社保经办机构、区档案局）
  （六）固定资产移交。2017年10月31日前，区卫计部门（含各镇、钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道新农合管理机构）将新农合使用启动资金及政府投入所购置的固定资产登记造册，随机构编制人员的划转一并向同级人社部门移交；区财政局做好资产划转审批工作。（责任单位：区卫计局、区人社局及社保经办机构、区财政局）
  （七）信息系统及数据移交。2016年12月31日前，根据自治区人社、卫计部门共同制定的全区新农合信息系统及数据移交和接收的具体方案，完成城乡居民医保信息系统及与定点医疗机构对接工作。（牵头单位：区政府办公室，责任单位：区人社局、卫计局，各镇政府、尖山街道办事处、丽光场）
    四、组织实施
   （一）组织领导
    1.为确保整合工作顺利推进，成立钦南区整合城镇居民医保和新农合制度工作领导小组，领导小组成员名单如下：
    组  长：胡  颎    常务副区长
    副组长：赖廷耀    副区长
    成  员：胡华庆    区政府办副主任、应急办主任
            黄  海    区政府督查室主任
            黄力盟    区人社局局长
            林潮华    区财政局局长
            陈福隆    区卫计局局长
            黄进元    区编委办主任
            廖宏璋    区发改局副局长
    领导小组下设办公室，办公室设在区人社局，办公室主任由黄力盟同志兼任，副主任由潘才荣（区人社局副局长）、陈启全（区卫计局副局长）同志担任。
工作职责：负责研究解决整合工作中的重大问题，协调各成员单位及有关部门的工作，督促检查各成员单位落实整合工作任务。
整合工作完成后，领导小组及其办公室自行撤销。
    2.各镇（含钦州港代管三镇、丽光场、尖山街道）成立相应的领导机构和工作办公室，切实加强对本辖区（场、街道）城乡居民医保工作的领导组织，确保整合工作平稳有序开展。
    （二）责任分工
    区人社局负责整合工作的统筹规划、综合协调和组织实施；区卫计局负责做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等的清理与移交工作，配合人社部门做好整合过程中的过渡与衔接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；区发改局负责做好整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事宜的协调和衔接；区编办负责有关整合工作的职能调整、机构编制划转工作，根据整合、管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备人员；区财政局负责新农合基金移交监督和及时纳入财政专户管理，落实中央和地方财政补助基金的调整和划转工作，做好新农合资产划转的监督，为整合工作提供经费保障；区审计局负责做好新农合资金和资产的审计工作。
    （三）监督考核
    将整合城乡居民医保制度纳入医药卫生体制改革年度主要工作进行安排，切实做好城乡居民医保整合考核、评估工作。建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的监督检查，确保整合工作落到实处。