各县医保局：

    为规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）等文件要求，现就进一步加强各县医保门诊慢特病就医管理有关事项通知如下：

一、加强服务管理

1.各县医保经办机构为参保人员提供便捷、高效服务的同时，优化门诊慢特病申请认定手续，加强对参保人员门诊慢特病申请的审核认定工作，鼓励各县实行网上受理申请审核认定。

2.门诊慢特病就医购药纳入定点医药机构管理。对通过审核的参保人员，应指导其选择能够满足治疗需要、方便就医配药的医保定点医药机构进行门诊治疗。县级医院无法提供服务的，可以从有能力提供专业医疗服务的市级医院中选择一家作为定点医疗机构。

3.经医保经办机构认定后，参保人员确定的门诊慢特病医保定点医药机构，原则上一年内不得变更。确因病情需要或居住地迁移等情形需要变更定点医药机构的，可向医保经办机构申请并办理变更手续。

二、保障待遇享受

1.各县参照市本级门诊慢特病起付线标准、报销比例和年度支付限额有关规定执行。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，按增加病种支付限额的一定比例增加支付额度。

2.参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

3.对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。

三、完善基金结算

1.各县医保经办机构月度按定点医药机构申报金额的90%进行拨付，年度决算参照《关于调整完善门诊规定病种医保付费考核决算的通知》（马医保〔2016〕18号）执行。

2.各定点医药机构门诊规定病种年度医保基金付费标准按近三年各门诊规定病种参保人员就医购药所发生的年人均基金（统筹基金+救助基金）支付费用计算确定；年人均基金支付费用包括参保人员在选定的医药机构就医购药和异地就医、外配处方费用医疗保险经办机构报销应由基金支付的费用。

3.经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。凡在非门诊慢特病种定点医药机构就医购药的费用，一律不享受门诊慢特病医保待遇，按照普通门诊费用进行结算。

四、加强监督管理

各县要加强门诊慢特病管理内控制度建设，完善病种认定、待遇支付、费用结算、申诉处理等政策。要将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。对于不遵守门诊慢特病管理规定、采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的参保人，要取消其门诊慢特病待遇享受资格。

五、加大政策宣传

加强门诊慢特病管理是压缩不合理医疗费用增长，维护基金安全运行的重要举措。各县医保部门要及时更新，做好宣传解释工作，提高政策知晓度，引导参保人员和社会各界合理预期，及时回应参保群众关切。

本通知自2023年1月1日起施行。

 马鞍山市医疗保障局

2022年12月14日