各市内三区社区定点医疗机构：

按照《山东省医疗保障局关于印发山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行.2019版）的通知》（鲁医保发〔2019〕107号）有关要求，结合我市工作实际，近日，青岛市医疗保障事业中心印发了《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》（以下简称《服务协议》），各单位须在规定时间内签订《服务协议》，现将具体情况通知如下：

一、受理时间

2020年10月28日至11月30日

二、受理地点

市南区福州南路8号（市医疗保障事业中心）3楼314房间

三、受理流程

各单位按照《社区定点医疗机构协议签订名单》（见附件）中的时间安排携带以下材料现场签订《服务协议》：

（一）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，营利性医疗机构同时提供《营业执照》副本原件及复印件；非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本原件及复印件；

（二）公章（公安备案章）、法人章；

（三）经办人员本人身份证；

四、协议填写要求

（一） 在协议封面规定位置准确填写统一社会信用代码；

（二） 按照《医疗机构执业许可证》内容规范填写单位信息，如《医疗机构执业许可证》名称与统一社会信用代码对应的名称与不一致，应同时填写，并在协议末页加盖两个公章、法人章；

（三） 如涉及多个执业地址的，均应列明；

（四） 联系电话填写单位固定电话，同时填写一名联系人和移动电话。

（五） 单位公章和法人章需经行政审批部门备案。

五、有关要求

请各单位在受理时间内（附件2）签订《服务协议》，逾期未签订的，将中止原服务协议。

联系人：安霞      联系电话：85733813