宿医保发〔2022〕37号

各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

现将《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）转发给你们，请遵照执行。

一、统一门诊特殊病政策

（一）统一门诊特殊病病种范围。执行全省统一的门诊特殊病制度，不再增加新的门诊特殊病病种。全省统一门诊特殊病病种范围之外的我市原有门诊特殊病种继续保留。（具体病种范围详见附件2－3）

（二）统一门诊特殊病待遇标准。执行全省统一的门诊特殊病保障政策。我市原门诊特殊病种与省统一门诊特殊病病种一致的，待遇标准低于住院待遇标准的，按照住院待遇标准执行；待遇标准高于住院待遇标准的，报销比例按照原标准执行。年度限额与住院共用。

（三）统一门诊特殊病保障范围。执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围。与门诊特殊病治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门诊特殊病保障范围。

二、加强管理服务

支持符合条件的定点医疗机构开展相应门诊特殊病治疗。各医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时做好标识，加强享受门诊特殊病待遇人员实名制管理，保障参保人员享受门诊特殊病待遇。

三、强化基金监管

各县（区）医疗保障部门应将门诊特殊病纳入定点医药机构协议管理，加强对门诊特殊病认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医疗机构违规为参保人员办理门诊特殊病认定的，参保人员发生的相应门诊特殊病费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

附件：1.江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知

2.宿迁市职工医保门诊特殊病待遇表

3.宿迁市居民医保门诊特殊病待遇表

宿迁市医疗保障局

2022年10月13日