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各县（市、区）医保局，市医保中心，局机关各科室：
现将《2022年遂宁市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
2022年遂宁市医疗保障工作要点
2022年是全面实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的关键之年。全市各级医保部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中省市关于医疗保障工作的决策部署，坚持稳中求进总基调，着力健全多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系、医保服务支撑体系；抓好政策制度完善、医保基金监管、医药价格管理改革、医保公共服务和医保区域协同发展等重点任务，以优异的成绩喜迎党的二十大、省第十二次党代会胜利召开。
（一）持续完善政策制度体系。一是严格落实国家待遇清单制度。年底前清理完成清单外政策，妥善平稳消除存量、杜绝增量，逐步实现制度框架基本统一、决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。落地2021年版国家医保药品目录和谈判药品。二是有序实施近期出台政策。持续推动《遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案》《遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》《遂宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》等我市出台的重要医保政策的有序实施。三是稳步提升基本医疗保障水平。按照国家、省医保局统一部署，健全完善职工基本医疗保险门诊共济制度，确保2023年1月全面落地实施。完善生育保险政策，逐步扩大保障范围，优化待遇享受条件，稳步提高生育医疗费用保障水平，提升生育保险与职工医保合并实施质效。持续做好“两病”门诊用药保障，加强与卫生健康部门数据共享，将已实施规范化管理的“两病”患者纳入保障范围，进一步简化流程，落实“一单制”结算、“长期处方”制度。抓住成渝地区双城经济圈建设、成都平原经济区八市医疗保障事业协同发展战略等契机，促进医保事业协同发展。持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有序有效衔接乡村振兴战略。四是规范完善多元补充保障制度。在省医保局出台重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见基础上，积极推进医疗救助市级统筹。规范推动普惠型商业健康保险发展，加强与基本医保的互补衔接，配合有关部门做好监督管理，持续提升保障服务能力，更好满足群众多元化需求。
（二）持续强化医保基金监管。坚持对定点医药机构监督检查全覆盖，加大对违法违规行为的惩处力度。加强异地就医基金监管，压实就医地监管职责。聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，深入开展打击欺诈骗保专项整治，继续探索开展“遂潼（铜）一体化”体系下的联合监管。加快医保基金监管法治化、规范化建设, 应用“两个移送”有关规定，严格执行《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，开展依法行政。积极配合上级医保部门建设智能监控和信用管理子系统上线运用，持续完善规则库、知识库；继续增强和扩大“智能场景监控”系统应用，完成与全国医保业务系统间的对接；加强大数据应用，在我市严格落实《四川省医保基金监管信用管理办法》。健全基金监管长效机制，继续开展“集中宣传月”活动，发挥举报奖励制度和社会监督员作用；完善第三方参与监管机制，制定《参与基金监管第三方服务管理办法》,继续引入第三方机构参与全市监督检查。探索推动建立专业化、规范化的医保执法队伍。
（三）优化医药价格管理改革。一是加快药械集采落地进度。严格落实药械集采医保资金结余留用政策、药械集采信用评价制度、药械招采平台管理办法。积极推动公立医疗机构纳入省级药械招采平台规范管理。落地国家组织人工关节和胰岛素集中带量采购中选结果，落地相关省际联盟组织的冠脉药物球囊、起搏器、人工晶体集采中选结果，年底前落地17个中成药和第三批“八省二区”省际联盟药品集采中选结果。二是深化价格管理。严格进行医疗服务价格动态调整触发评估，评估达到启动条件的，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，扎实开展医疗服务项目价格结构性调整工作。进一步优化流程，积极稳妥做好新开展医疗服务项目价格制定工作，促进医疗新技术及时进入临床使用。加大对中医、民族医新增医疗服务项目的倾斜支持，助推中医、民族医传承创新发展。三是深化支付方式改革。全面执行国家新版医保药品目录，落实单行支付药品等国家谈判药品支付管理政策。按照全省统一部署，积极开展29个药品医保支付标准试点和基本医保医用耗材支付管理工作。积极组织全市医疗机构申报制剂纳入全省目录。推进DRG医保支付方式改革工作，优化DRG分组结果及病组权重，在全市所有具备条件的医疗机构正式按DRG进行付费，进一步实现医保支付的科学化和精准化。积极推动医共体医保管理改革任务纳入医改重点工作，保持改革的协调并进。同时，继续落实“两个确保”要求，做好感染患者救治费用和新冠疫苗及接种费用保障。
（四）加强公共服务能力建设。一是按照全省统一部署推进健全医疗保障经办服务体系改革。确保市本级和各县（市、区）医保经办服务标准化窗口全覆盖，全面实行医保经办服务窗口“综合柜员制”。进一步推进医保服务事项入驻基层便民服务机构，推动城乡居民“两病”、门诊慢特病认定等与就医过程紧密相关的事项下放定点医疗机构办理。严格按照全省医保经办政务服务事项操作规范和医疗救助经办规程，推进医保服务标准化规范化建设。深化医保服务“最多跑一次”改革，推动基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”结算。探索医保与银行、商业保险机构等第三方力量合作建设一体化医保服务网点，实现医保经办服务网络全域覆盖。组织创建全国、全省医疗保障服务示范点，不断提升全省医保服务标准化、规范化、便利化水平。二是开展遂宁医保平台系统优化、数据质量提升工作，落实平台建设、业务系统、数据治理、运维管理、数据共享、网络安全等六个方面工作部署，确保平台真用管用好用，实现“平台稳定安全高效运行、业务需求基本满足”。同时，进一步推广运用医保电子凭证、四川医保APP，在确保所有服务事项“网上可办”的基础上，实现更多高频服务事项“全程网办”。修订完善定点医药机构医保服务协议，落实医疗保障稽核管理办法。三是优化异地就医直接结算服务。持续增加异地就医直接结算定点医药机构数量，稳步提高直接结算率。扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，6月底前，实现普通门诊费用跨省直接结算县域全覆盖，各县（市、区）分别至少有1家定点医疗机构能为省外参保人员提供包括门诊费用在内的就医直接结算。全年全市至少开通1家定点医疗机构跨省直接结算高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病相关治疗费用，有条件的县（市、区）至少开通1家定点医疗机构能跨省异地结算上述5个病种。
（五）夯实医保高质量发展基础。加强医保法治建设，落实《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》和案卷评查等制度，加大法治教育培训力度。加强医疗保障基金预算管理、财务管理。全面落实转移支付绩效评价工作。持续开展医疗保障形势分析，落实医保基金运行监测和预警工作。扎实抓好安全生产和疫情常态化防控措施，确保办公环境安全。落实碳达峰碳中合重大决策部署，倡导绿色低碳，扎实推进节能减排工作。
（六）深化全面从严治党。把严的主基调长期坚持下去，推动全面从严治党不断向纵深发展。一是坚持把政治建设放在首位，夯实信仰之基。及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话精神，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神。深入贯彻党中央和省委、市委各项决策部署。严格落实意识形态责任制，进一步强化网络安全和外宣工作。紧盯关键少数，进一步加强对“一把手”和领导班子的监督，推进政治监督具体化常态化。严肃党内政治生活，加强廉政警示教育，引导党员干部严守政治纪律和政治规矩。二是坚持把系统治理引向深入，弘扬廉政之风。持续巩固“排整提”专项行动成果，锲而不舍纠治“四风”，坚决查处乱作为、不作为、慢作为问题。将全市医疗保障行业突出问题系统治理和“清廉机关”建设有机融合，将廉洁意识融入机关文化内核，教育引导党员干部从思想上固本培元。畅通投诉举报渠道，坚决查处“吃拿卡要”等问题，杜绝“窗口腐败”。三是坚持把务实为民贯穿始终，砥砺奋进之力。通过以会代训，加强干部专业素养、综合能力培训，提升医保服务能力。持续深入开展行风建设，落实“好差评”制度，引导群众通过“好差评”评价器和“码上监督”扫码评价对医保经办服务质量进行监督，有力确保各项制度执行到位，不断提高人民群众满意度。
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