各基本医疗保险相关单位：
现将《韩城市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
韩城市医疗保障局
2019年9月18日
韩城市基本医疗保险
门诊特殊慢性病管理办法
为规范我市基本医疗保险门诊特殊慢性病的管理服务，保障参保人员的基本医疗待遇，减轻特殊慢性病参保患者的门诊医疗负担，根据省、市基本医疗相关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
本办法适用于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。经办机构和慢性病定点医药机构按本办法规定执行。
门诊特殊慢性病是指诊断明确、病程长、易复发、需长期门诊治疗以缓解和控制病情，且费用较高的部分特定慢性疾病。
门诊特殊慢性病病种及其鉴定标准，由医保经办机构根据社会发展水平、医保基金承受能力，慢性病疾病谱和参保人员实际病情确定（居民医保慢性病鉴定标准见附件，职工医保慢性病鉴定标准按韩医保发【2019】12号文件标准执行）。
门诊特殊慢性病实行分类管理、病种准入、限额支付，定点服务办法。
门诊特殊慢性病限额支付标准是指在一个待遇享受周期内核准病种统筹基金支付的最高数额，不含全额自费、部分自付、起付标准等统筹基金不予支付部分。限额支付标准可根据医保基金支付能力、慢性病门诊费用情况及个人实际负担水平等因素适时调整。特殊慢性病限额支付标准确定后，一年内原则上不予改变。但对于因患者病情变化，新增特殊慢性病病种属恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭血液透析或腹膜透析、器官移植术后服用抗排斥药、白血病、肝硬化失代偿期的，经医保经办机构慢性病鉴定组鉴定符合条件的，可予以调整并在次月按照新增病种限额标准执行（限额标准包含调整前已享受慢性病医保报销费用）。其他新增病种需调整的，需在待遇享受满一季度后按程序重新鉴定，符合条件的予以调整，并在次季度按照新增病种限额标准执行。
申请门诊特殊慢性病的参保人员须按规定参加医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并正常享受医疗保险待遇。
鉴于城镇职工基本医保和城乡居民基本医保筹资水平和保障水平的不同，门诊特殊慢性病病种目录、支付限额分别设立。
职工医保门诊慢性病共22种：
（1）恶性肿瘤门诊放化疗；（2）慢性肾功能衰竭腹膜透析；（3）慢性肾功能衰竭血液透析；（4）器官移植术后服用抗排斥药；（5）糖尿病伴并发症；（6）原发性高血压病；（7）多耐药肺结核；（8）精神分裂症；（9）肝硬化(失代偿期)；（10）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（11）慢性再生障碍性贫血；（12）脑梗塞后遗症；（13）脑出血后遗症；（14）慢性活动性肝炎；（15）系统性红斑狼疮；（16）白血病；（17）类风湿性关节炎；（18）强直性脊柱炎；（19）大骨节病；（20）中重度氟骨症；（21）慢型克山病；（22）慢性阻塞性肺病（COPD）。
城乡居民门诊慢性病共37种：
（1）器官移植术后服用抗排斥药；（2）慢性肾功能衰竭血液透析；（3）慢性肾功能衰竭腹膜透析；（4）骨髓增生性疾病（包括1、真性红细胞增多症；2、慢性白血病；3、原发性血小板增多症；4、原发性骨纤维化症等造血干细胞疾病）；（5）恶性肿瘤的门诊放、化疗；（6）恶性肿瘤的一般门诊对症治疗；（7）系统性红斑狼疮；（8）再生障碍性贫血；（9）肝硬化(代偿期)；（10）肝硬化(失代偿期)；（11）强直性脊柱炎；（12）精神分裂症；（13）其他重性精神疾病（包括:1、双向情感障碍2、偏执性精神障碍3、分裂情感性精神障碍4、癫痫所致的精神障碍5、严重精神发育迟滞）；（14）血友病；（15）肾病综合征；（16）小儿脑瘫；（17）帕金森综合征；（18）冠心病冠脉支架置入术、心脏搭桥术；（19）急性心肌梗死恢复期；（20）脑血管病后遗症；（21）慢性阻塞性肺病（COPD）(22)慢性肺源性心脏病；（23）多耐药肺结核；（24）类风湿性关节炎；（25）糖尿病伴并发症；（26）股骨头坏死（股骨头置换术后除外）；（27）阿尔兹海默症；（28）运动神经元病；（29）癫痫；（30）慢性肾小球肾炎;(31)肝豆状核变性；（32）少年儿童生长激素缺乏症（33）原发性儿童免疫缺陷症；（34）苯丙酮尿症（35）大骨节病；（36）中重度氟骨症；（37）慢型克山病。
第九条 门诊特殊慢性病鉴定程序
（一）资料受理
职工医保参保人员门诊特殊慢性病申请资料由市内二级甲等以上医疗机构（目前暂定韩城市人民医院、韩城市矿务局总医院）医保科受理。
居民医保参保人员门诊特殊慢性病申请资料由参保人员户口所在地镇卫生院、社区卫生服务中心医保科受理。
参保患者办理门诊特殊慢性病申请时，须提供本人身份证或社会保障卡复印件、2张2寸照片、《韩城市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》（在慢性病指定医疗机构医保科领取）、近两年二级及以上医院完整住院病历复印件。
（二）审核鉴定
1.职工医保经办机构每季度末（3月、6月、9月、12月下旬）、居民医保经办机构每月组织专家对申请人员相关病历资料进行审核鉴定，鉴定通过人员由经办机构复审后录入医保管理系统。
2.慢性病鉴定专家由医保经办机构在市内二级医疗机构慢性病病种相关专业副主任医师以上专业技术人员随机选取，医疗机构应积极配合。
3.职工医保、居民医保精神类疾病患者慢性病鉴定须在监护人陪同下持相关病历资料到韩城市人民医院精神病防治科进行现场鉴定。
4.鉴定完成后，职工医保于次季度首月10号前给参保人员通知鉴定结果，居民医保于次月10号前向各镇卫生院、社区卫生服务中心通知鉴定结果，参保人员开始享受门诊特殊慢性病医保待遇。
5.对于恶性肿瘤门诊放化疗，慢性肾功能衰竭肾透析（腹膜透析、血液透析）、器官移植术后服用抗排斥药、白血病、肝硬化失代偿期等疾病符合相应特殊慢性病鉴定标准的，可简化鉴定程序，参保人员可到经办机构申请办理慢性病申请，经办机构对参保人员身份、参保状态进行审核后，可即时办理慢性病相关手续，慢性病患者次月享受特殊慢性病医保待遇。参保人员同时符合多种门诊特殊慢性病鉴定标准的，按符合病种年度最高限额标准享受慢性病医保待遇，病种限额不累加。
6.门诊特殊慢性病鉴定完毕后，有关资料由医疗保险经办机构妥善统一保管，建立档案，不返还参保人员。
第十条 费用结算办法。门诊特殊疾病患者在指定门诊特殊疾病医疗机构或药店发生的符合规定的医药费用，按以下规定结算：
职工医保：
1.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费用，由统筹基金支付90%，个人负担10%，其他治疗必需使用的报销范围内药品费用原则上由统筹基金支付70%，个人自付30%。
2.其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用，先由个人自付起付金500元，一个年度支付一次，对超出起付金的符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人负担30%。
3.恶性肿瘤、白血病和肝硬化（失代偿期）患者发生的费用基金年最高支付限额为10000元；糖尿病伴并发症、原发性高血压、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺病（COPD）基金年最高支付限额为5000元。
4.患有大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病的人员，基金年最高支付限额分别为517元、693元、1650元。
城乡居民医保：
参保人员特殊慢性病报销不设置起付金，特殊慢性病患者在统筹有效年度内，发生的符合规定的支付范围费用均按70%比例予以结算报销，年度限额报销标准按现行政策继续执行。
第十一条 就诊程序
1.门诊特殊慢性病人员应根据本人的病情和诊治需要，持社会保障卡、处方，自主选择慢性病定点医药机构就医购药，享受慢性病医保待遇。
2.两定机构为参保人员结算报销时，应认真核验社会保障卡、处方是否相符，用药是否在慢性病病种药品范围之列。
3.异地长期居住门诊特殊慢性病人员，可在居住地选择1家全国异地结算直通车定点医疗机构及2家居住地医保定点药店就医购药，在我市医保经办机构审批备案。备案后在异地就医购药所发生的符合门诊特殊慢性病报销范围的费用纳入报销，参保人员根据自身情况每半年或每年持社会保障卡、异地就医登记备案表、发票、处方、费用明细清单到市经办机构办理报销手续。
第十二条 门诊特殊慢性病患者治疗用药规定
1.门诊特殊慢性病患者实行慢性病门诊定点医疗机构和定点零售药店管理。市基本医疗保险特殊慢性病门诊定点医药机构由市医保行政部门从我市两定机构择优选取。医药机构要坚持因病施治的原则,根据病情进行合理检查、用药、治疗，做到“人与病、病与药、药与量、量与价”四相符。
2.门诊特殊慢性病人员在选定的两定机构就医购药，仅限核定的病种。参保慢性病患者所用的与核定的慢性病病种无关的药品费、检查费、治疗费及基本医保《三大目录》外的服务项目产生费用不予支付。
3.门诊特殊慢性病患者因门诊慢性病病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算。
4.在非定点医药机构发生的门诊费用，不予支付。
5.参保人员每月累计购药不应超过月处方常规用量，处方使用期限不得超过三个月，药店可复印处方留存备查。药品用量不得超过药品说明书规定的最大剂量。超常规剂量需由经治医师在相关病历资料中特别说明，并报医保经办机构备案。
6.门诊慢性病人员在两定机构发生的符合规定的医药费用即时结算；应由个人支付的，可优先使用个人账户资金。
7.各定点医疗机构要为门诊特殊疾病患者提供规范的医疗服务，做到合理检查、合理用药，不得弄虚作假，套取医保基金。如发现有严重违规行为的，将按照有关规定严肃处理。参保患者有弄虚作假行为的，经查实，追回违规费用并停止该参保患者一年的慢性病医疗保险待遇。
8.医保经办机构对门诊慢性病医药费用采取智能审核、人工复审等方式进行审核，两定机构应积极配合。审核出违规费用全额扣返基金，并处2-5倍处罚。
审核内容：医药费用是否与核准病种有关；处方、诊疗项目费用明细是否与医保系统明细相符；是否按照“三大目录”限制范围规定的比例结算报销。
9.特殊慢性病基本医保统筹支付部分，按照协议和基本医疗保险相关规定，由医保经办机构与定点医药机构定期结算符合规定报销费用的90%，其余10%留做质量保证金，待年度考核后按考核结果兑付。
第十三条 医保经办机构要与参保单位、基层医疗机构、养老经办机构、社区服务机构做好工作衔接，定期对参保人员基本信息生存状况进行核验，及时更新参保人员医保系统数据库信息。
第十四条 在门诊特殊慢性病鉴定过程中，医患串通弄虚作假，伪造病历资料骗取慢性病医保待遇的，鉴定结果无效，参保人员两年内不得重新申请慢性病医保待遇，对相关责任人员按照基本医疗保险政策规定和协议约定进行处理，情节严重，涉嫌犯罪的，移交公安机关。
第十五条 参保人员将本人的社会保障卡转借他人使用，套取医保基金的，追回违规报销资金并取消其门诊特殊慢性病医保待遇，两年内不得重新申请；情节严重的，涉嫌犯罪的，移交公安部门处理。
第十六条 本办法自发文之日起执行，原相关文件与本办法内容不符的以此文件为准。