第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》和《商洛市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》及有关政策规定制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障行政部门审查取得定点资格，并经市医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：具备申请定点的条件，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医；注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：
一、综合医院、中医医院、妇幼保健院、中西医结合医院、专科医院；
二、乡（镇）卫生院；
三、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
四、中（西）医诊所、卫生所、医务室；
五、专科疾病防治院（所、站）；
六、经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
一、符合区域医疗机构设置规划；
二、符合医疗机构评审标准；
三、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗管理制度；
四、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
五、严格执行国家、省、市职工基本医疗保险制度及有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
一、执业许可证副本；
二、大型医疗仪器设备清单；
三、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、床日费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
四、符合医疗机构评审标准的证明材料；
五、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
第七条 市人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书。
第八条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前三个月通知对方和有关参保人员，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。
第九条 参保人员应在定点医疗机构就医。除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十条 设有100张病床以上和二级及其以上的定点医疗机构设立医保科，配备3名以上医疗保险工作人员；100张病床以下和一级及其以下定点医疗机构配备医保专管员。其主要职责是：
一、认真执行和积极宣传职工基本医疗保险的法规、政策、规定、制度；
二、组织领导本单位职工贯彻落实基本医疗保险的各项规定，制定本单位的管理办法；
三、监督、检查本单位职工对基本医疗保险法规、政策、规定、制度的执行情况，审核住院患者与所持证件是否相符，转院是否符合规定；
四、及时审核报销参保住院患者发生的医疗费用，指定专人定期向医疗保险经办机构报送；
五、做好医院医保网络联网，积极配合医疗保险经办机构医保网络建设，并落实专人负责本院网络管理，保证正常运转。
第十一条 定点医疗机构必须严格执行物价、卫生、食品药品监督管理、财政部门制定的收费项目和收费标准，并将各项收费标准张榜公布，接受参保职工的监督。
第十二条 定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保患者就诊，特别是不得拒收危、重、疑难病患者。
参保患者就诊实行首诊负责制。确因病情需要和医疗设施所限，可按规定依次转诊、转院。
第十三条 定点医疗机构必须坚持因病施治，合理检查的原则，不得随意扩大检查项目，不得以任何形式提取回扣费。检查的阳性率：CT、胃镜、彩色B超等≥85%，磁共振、动态心电图等≥90%，否则费用由定点医疗机构负担。
第十四条 职工基本医疗保险用药要严格执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及用药相关规定，医生必须根据病情使用药品。使用药品目录之外的药品要告知患者，并签订医患自费协议，费用由患者自付，严禁以药易药。
第十五条 定点医疗机构医疗服务收入和药品收入实行总额控制，结构调整，分别管理，分开核算。
第十六条 严禁定点医疗机构收治不符合住院规定的患者，对符合规定的住院患者要合理检查，合理用药，缩短住院日，减少开支。在门诊特殊疾病及单病种、单纯手术治疗性疾病等管理上按照相关规定执行。
第十七条 医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理、质量考核。
第十八条 市、县区人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，人力资源和社会保障行政部门可视不同情况，限期整改或取消定点资格。
第十九条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书由市人力资源和社会保障行政部门统一印制。
第二十条 本办法自2011年7月1日起施行。