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    附：《绍兴市人民政府关于建立全市统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》（征求意见稿）

                                    绍兴市人力资源和社会保障局

                                          2017年11月28日

                                                                        绍兴市人民政府关于建立全市

                                                                     统一城乡居民基本医疗保险制度的意见

                                                                             （征求意见稿）

各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各单位：

    为贯彻落实市委关于加快推进全市融合发展的决策部署，全面建成覆盖全民、统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，根据《 浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》（浙政办发〔2016〕 134 号）规定，结合我市实际，现就建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 制度提出如下意见：

    一、指导思想、基本原则和工作目标

   （一）指导思想

    坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，以建设健康绍兴为引领，深度推进“最多跑一次”改革，不断提高基本医疗保险统筹层次，维护参保群众利益，消除区域之间、人群之间医疗保障待遇差异，促进居民医保更加公平，管理服务更加规范，医疗资源利用更加有效，确保居民医保基金安全。

   （二）基本原则

   一是坚持全覆盖，将符合条件的各类人群纳入我市医疗保险制度体系，努力实现应保尽保；二是坚持保基本，按照以支定收、收支平衡原则，科学合理设置医疗保险筹资标准和待遇水平，着力满足参保人员基本医疗需求；三是坚持可持续，健全医疗保险稳定可持续筹资和动态调整机制，使筹资标准、保障水平与经济社会发展水平相适应。

   （三）工作目标

    2018年起，全市建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，统一居民医保参保范围、资金筹集、保障待遇、基金管理、经办服务和信息化建设。

    二、政策措施

   （一）统一参保范围

    本市户籍的城乡居民，除已参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障外，均可依据本意见参加居民医保。

    本市从事宗教教职人员、与本市居民结婚的非本市户籍人员，没有参加异地基本医疗保障的，可依据本意见参加居民医保。 

    本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）也可依据本意见参加居民医保。

    （二）统一筹资标准

    1、2018年居民医保的筹资标准，按各地规定标准执行。

    2、从2019年起，城乡居民的筹资标准为每人每年1300元，其中个人每人每年缴纳400元，各统筹地财政每人每年补贴900元。

    从2019年起，在全市普通高等学校就读学生（以下简称“大学生”）的筹资标准为每人每年580元，其中个人每人每年缴纳100元，各统筹地财政每人每年补贴480元。 

    3、各地可自行确定当地乡镇（街道）的财政补贴额度。

    4、按照居民医保基金运行情况，适时统一调整筹资标准。

    （三）统一普通门诊待遇

    1、起付标准

    一个医保年度内（每年1月1日起至12月31日止），参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）的起付标准为80元。

    2、报销待遇

    一个医保年度内，参保人员在市内基层医疗卫生机构普通门诊（含急诊）发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销50%；其中中药饮片及中医诊疗项目费用，统筹基金报销60%。

    一个医保年度内，参保人员在市内其他定点医疗机构普通门诊发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销15%；其中中药饮片及中医诊疗项目费用，统筹基金报销25%。

    一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销比例再提高5个百分点。

    一个医保年度内，参保人员普通门诊累计净报销限额为800元。上年度有效签约的参保人员，在基层医疗卫生机构医疗的，累计净报销限额再提高200元。有效签约参保人员名单由各地卫计部门提供，在年度结转前导入医保信息系统，年度内不作变更。

    （四）统一住院和门诊规定病种待遇

    1、起付标准

    参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1200 元，二级及以下医疗机构（不包括基层医疗卫生机构）800元，基层医疗卫生机构300 元。一个医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

    门诊规定病种（特殊病种门诊，下同）起付标准为400 元。

    2、最高支付限额

    一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种累计最高支付限额为28万元。

    3、报销待遇

    参保人员住院和门诊规定病种发生的起付标准以上至最高支付限额的政策范围内费用，在基层医疗卫生机构医疗的，统筹基金报销85%，在其他定点医疗机构医疗的，统筹基金报销75%。

未就业妇女符合条件的住院分娩医疗费用，按上述规定纳入统筹基金报销范围。

    （五）统一转外就医管理

    1、参保人员确因疾病医疗需要转绍兴市外定点医疗机构住院医疗的，须办理转院手续。

    2、参保人员患规定病种需门诊医疗的，应按规定持相关病历材料到当地社会保险经办机构办理相关手续，办理后规定病种人员可选择1 至2 家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医院。确因疾病医疗需要转绍兴市外定点医疗机构的，经当地社会保险经办机构同意后，选择1 家医疗机构。

    3、参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用，先由个人按特约医院自理15%、非特约医院自理30%后，再按规定报销。参保人员未办理转院手续到绍兴市外定点医疗机构住院，或未经社会保险经办机构同意转绍兴市外定点医疗机构进行门诊规定病种医疗的，转外就医的自理比例再提高10 个百分点。

    4、各县（市）可根据当地实际，在本意见实施后三年内将各自设置的转外自理比例逐步调整到位，三年后全市按统一标准执行。

    （六）统一经办服务和信息化建设

    建立全市统一的居民医保操作细则和经办规程，建立全市统一的内控制度，建立全市统一的阳光医保智能审核规则。

    建立全市“数据集中存储、应用统一部署、服务统一提供”的居民医保市级一体化信息系统，构建全市统一的信息管理平台，实现参保人员在全市定点医疗机构、省联网医院就医直接联网结算，通过部、省、市三级异地就医系统，实现跨省异地就医联网结算。

    三、组织领导

    各地政府、市级相关部门（单位）要切实加强组织领导，通力合作，紧密配合，认真抓好政策落实。人力社保部门负责牵头和组织协调工作，会同相关部门（单位）做好居民医保政策的具体实施，并督促社会保险经办机构做好居民医保经办工作，加强对社会保险经办机构和定点医药机构的监督检查；财政部门负责建立相应的保障机制，做好居民医保基金管理和工作；卫生计生部门负责督促定点医药机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务，做好双向转诊和有效签约服务工作；市场监管部门负责加强对定点医药机构药品质量的监督检查；其他部门（单位）按照各自职责，配合做好居民医保实施工作。社会保险经办机构负责统一制定和完善居民医保经办规定，加强内控制度建设，加强对定点医药机构的日常审核，做好居民医保政策宣传。

    四、其他

    1、本意见自20 18年1月1日起执行。

    2、《绍兴市人民政府关于建立市区统一城乡居民基本医疗保险制度的通知》（绍政发〔2016〕45号）同时废止。全市原居民医保政策与本意见不一致的，按本意见执行。上级部门有新规定的，按新规定执行。