各县(市)区医保局、财政局、税务局、卫健局、人社局，市医疗保障事务服务中心、各有关单位：
根据《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）、《关于印发<辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案>的通知》(辽市医保发〔2020〕38号)有关要求，结合我市实际，现将生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关事项通知如下，请各有关单位按职责认真做好贯彻落实。
一、参保登记
国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业等用人单位参加职工基本医疗保险的在职职工，在医疗保险的参保地同步参加生育保险。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员纳入合并实施范围。
二、基金征缴
（一）缴费基数
原则上用人单位缴费额以上月列入成本和费用的全部工资总额为基数缴纳和清算，实行年薪制单位和季节性生产经营单位每年按照上年实际工资总额换算成月平均额预征，年终按当年工资额清缴。严格规范缴费基数，统一按个人缴费工资之和核定单位缴费总额。个人缴纳职工基本医疗保险费基数之和大于单位工资总额的，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。
（二）缴费费率
职工基本医疗保险缴费费率为7%；生育保险缴费费率为0.5%,其中原缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员生育保险缴费费率为0.3%,由公务员补助列支。用人单位参保人员退休时，未缴足职工基本医疗保险最低年限及实际缴费年限的，一次性趸缴职工基本医疗保险费仍按原缴费规定执行。
三、待遇支付
（一）生育医疗费用
两项保险合并实施后，用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用报销待遇。具体如下:
１.住院分娩（含妊娠28周及以上住院引产）。参保人员在我市定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用，起付线、报销比例按职工基本医疗保险普通住院执行。缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员住院分娩发生的医疗费用经职工基本医疗保险报销后的合规医疗费用（起付线、乙类自负和统筹自负部分）继续享受公务员补助报销政策。住院分娩医疗费用由参保人员办理出院时在定点医疗机构直接结算。
住院分娩医疗费用结算实行医疗保险经办机构与定点医疗机构按病种方式付费。按病种付费所支付的医疗费用范围，是指参保患者住院分娩及合规住院前门诊检查、抢救等整个诊疗疗程内发生的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费、麻醉费、一次性医用耗材费等全部医疗费用。正常产、剖宫产等住院分娩（含妊娠28周及以上住院引产）均执行统一的按病种付费标准，其中:多胞胎生育和剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术的，住院分娩按病种付费标准相应增加定额。定点医疗机构依据国家卫生行政部门下发的孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范中的《孕产妇妊娠风险评估表》（附件1），对妊娠风险进行分级并填写《孕产妇妊娠风险评估分级报告单》（附件2），按照定点医疗机构级别执行不同的按病种付费标准。以上按病种付费标准详见《辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施定点医疗机构住院分娩按病种付费标准》（附件3）。
２.产前检查。参保人员住院分娩给予产前检查一次性补贴，补贴标准为200元。参保人员在本市定点医疗机构结算住院分娩费用时，其产前检查一次性补贴由定点医疗机构先行垫付，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用时一并支付。
３.计划生育。参保人员在我市定点医疗机构发生的计划生育费用实行限额内据实支付，最高支付限额标准为：放置宫内节育器300元；取出宫内节育器500元；怀孕未满16周流产的600元；怀孕16周及以上至28周以下流产的1200元；双侧输卵管结扎术1100元、双侧输精管结扎术900元；双侧输卵管复通术2700元、输精管复通术2300元。上述费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。
４.参保人员异地生育(住院分娩、产前检查、计划生育)。已办理异地就医备案的参保人员，住院分娩发生的医疗费用按规定执行异地就医直接结算，产前检查一次性补贴等无法直接结算的费用由参保人员提供相关资料到参保地医疗保险经办机构按本市相关规定报销。未办理异地就医备案的参保人员，在我市统筹区域外发生的计划生育和产前检查一次性补贴费用不予支付，在我市统筹区域外职工基本医疗保险定点医疗机构发生的住院分娩及合规住院前门诊医疗费用按以下标准支付:起付线2000元、起付线以上合规医疗费用报销比例20%，支付限额按照《辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施定点医疗机构住院分娩按病种付费标准》（附件3）执行，同时不享受公务员补助待遇。
５.参保职工未就业配偶（指未参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）生育(住院分娩、产前检查、计划生育)。在我市定点医疗机构发生的住院分娩及合规住院前门诊医疗费用实行限额内据实支付，起付线和报销比例按照职工基本医疗保险普通住院执行，支付限额按照《辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施住院分娩按病种付费标准》（附件3）执行；住院分娩产前检查一次性补贴200元；计划生育费用按照参保人员标准实行限额内据实支付。在我市统筹区域外定点医疗机构发生的生育医疗费用，按照未办理异地就医备案的参保人员相应标准支付。参保职工未就业配偶以上生育医疗费用由参保人员提供相关资料到医疗保险经办机构结算。
６.参保人员在港澳台及境外发生的生育医疗费用（住院分娩、产前检查、计划生育）不予报销。
７.参保人员因生育（含计划生育）发生的合并（或并发）疾病（指住院分娩当次住院以外发生的）和异位妊娠住院治疗的，按照职工基本医疗保险有关规定执行，不享受生育医疗费用相关待遇政策，并纳入职工基本医疗保险个人年度最高支付限额累计和超限额补充医疗保险支付范围。
（二）生育津贴
职工在生育医疗费用发生前由用人单位为其连续缴费满10个月，并连续缴费至职工产假期满方可享受生育津贴待遇。两项保险合并实施前后生育保险缴费时间连续计算。职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月，用人单位补缴中断期间保费的视为连续缴费。因用人单位或个人原因不能补缴中断期间保费，导致无法连续缴费而不能享受生育保险待遇的，由用人单位或个人自行负担。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。月平均工资是指核定的缴费工资，以用人单位上年度参保职工缴费工资总额除以全年平均缴费人数再除以12个月计算，不能核定的按照生育当月本单位职工月平均工资为基数，日均津贴按照月平均工资除以30天计算。生育津贴以日均津贴乘以规定的产假天数计发。参保职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。
享受生育津贴的人员，应在发生符合计划生育政策规定的生育医疗费用后12个月内，由用人单位持相关资料到医疗保险经办机构申领生育津贴。退休人员和缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员不享受生育津贴待遇。男职工护理假津贴参照上述规定执行。
本通知自2020年7月1日起实施。
附件：１.孕产妇妊娠风险评估表
２.孕产妇妊娠风险评估分级报告单
３.辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并 实施定点医疗机构住院分娩按病种付费标准
辽阳市医疗保障局 辽阳市财政局
国家税务总局辽阳市税务局 辽阳市卫生健康委员会
辽阳市人力资源和社会保障局
2020年6月1日
附件1
孕产妇妊娠风险评估表
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评估分级
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孕产妇相关情况
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低风险
（绿色）
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孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。
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一般风险
（黄色）
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1. 基本情况
1.1 年龄≥35岁或≤18岁
1.2 BMI＞25或＜18.5
1.3 生殖道畸形
1.4 骨盆狭小
1.5 不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）
1.6 瘢痕子宫
1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
1.8 盆腔手术史
1.9 辅助生殖妊娠
2. 妊娠合并症
2.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：
2.1.1 先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
2.1.2 心肌炎后遗症
2.1.3 心律失常
2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
2.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
2.3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）
2.4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2.5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2.6 血液系统疾病：
2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT 50-100×109/L）但无出血倾向
2.6.2妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）
2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.9 尖锐湿疣、淋病等性传播疾病
2.10 吸毒史
2.11 其他
3. 妊娠并发症
3.1 双胎妊娠
3.2 先兆早产
3.3 胎儿宫内生长受限
3.4 巨大儿
3.5 妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）
3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症
3.7 胎膜早破
3.8 羊水过少
3.9 羊水过多
3.10 ≥36周胎位不正
3.11 低置胎盘
3.12 妊娠剧吐
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较高风险
（橙色）
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1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 妊娠合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
2.1.4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
2.1.5 经治疗后稳定的心肌病
2.1.6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）
2.1.7其他
2.2 呼吸系统疾病：
2.2.1 哮喘
2.2.2 脊柱侧弯
2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
2.3 消化系统疾病：
2.3.1 原因不明的肝功能异常
2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）
2.5 内分泌系统疾病：
2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等
2.6 血液系统疾病：
2.6.1 血小板减少（PLT 30-50×109/L）
2.6.2 重度贫血（Hb 40-60g/L）
2.6.3 凝血功能障碍无出血倾向
2.6.4 易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）
2.7 免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发
2.9 智力障碍
2.10 精神病缓解期
2.11 神经系统疾病：
2.11.1 癫痫（失神发作）
2.11.2 重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12 其他
3. 妊娠并发症
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4 疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.5 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
3.6 双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7 重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8 原因不明的发热
3.9 产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
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高风险
（红色）
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1.妊娠合并症
1.1严重心血管系统疾病：
1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等
1.1.2复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）；Fontan循环术后
1.1.3 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）、马凡氏综合征等
1.1.4 各类心肌病
1.1.5 感染性心内膜炎
1.1.6 急性心肌炎
1.1.7 风心病风湿活动期
1.1.8 妊娠期高血压性心脏病
1.1.9 其他
1.2 呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
1.5 内分泌系统疾病：
1.5.1 糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
1.5.2 甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病
1.5.3 甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%
1.5.4 垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状
1.5.5 尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常
1.5.6 嗜铬细胞瘤等
1.6 血液系统疾病：
1.6.1 再生障碍性贫血
1.6.2 血小板减少(＜30×109/L）或进行性下降或伴有出血倾向
1.6.3 重度贫血（Hb≤40g/L）
1.6.4 白血病
1.6.5 凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）
1.6.6 血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）
1.7 免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等
1.8 精神病急性期
1.9 恶性肿瘤：
1.9.1 妊娠期间发现的恶性肿瘤
1.9.2 治疗后复发或发生远处转移
1.10 神经系统疾病：
1.10.1 脑血管畸形及手术史
1.10.2 癫痫全身发作
1.10.3 重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）
1.11 吸毒
1.12 其他严重内、外科疾病等
2. 妊娠并发症
2.1 三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退
2.2 凶险性前置胎盘，胎盘早剥
2.3 红色预警范畴疾病产后尚未稳定
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孕妇患有传染性疾病
（紫色）
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所有妊娠合并传染性疾病——如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）
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备注：除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
附件2
孕产妇妊娠风险评估分级报告单
姓名 出生日期 年龄 （周岁）孕周 （周）
证件号码
联系电话
初步诊断
评估时间 年 月 日
评估分级：
（低风险、一般风险、较高风险、高风险、孕妇患有传染性疾病）
分级依据：附相关疾病证明资料。
报 告 人
报告机构
报告日期
附件3
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辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施
定点医疗机构住院分娩按病种付费标准
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病种名称
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妊娠风险评估分级
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按病种付费定额标准（单位：元）
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三级医院
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二级医院
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一级医院
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住院分娩（含正常产、剖宫产、28周及以上住院引产）
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低风险(绿色)和
一般风险（黄色）
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3300
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3100
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2900
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较高风险（橙色）
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3600
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3400
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3200
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高风险（红色）和孕妇患有传染性疾病（紫色）
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4000
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3800
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3600
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剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术
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4000
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3800
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3600
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注：多胞胎生育的每个胎儿增加400元；孕产妇妊娠风险评估分级标准和剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术按病种付费标准只能选择一种，不可兼得；定点医疗机构须按市卫健部门妊娠风险分级管理相关规定收治住院分娩患者。
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