各定点医疗机构：

为深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的约束作用，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，提高基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）文件精神，结合我区实际制定了《开发区2018年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额控制实施方案（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2018年4月23日

(此件主动公开)

2018年开发区城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额控制实施方案（试行）

为进一步完善医疗保险支付制度、科学规范城乡居民基本医疗保险医疗费用支付管理，保障参保群众合理医疗，提高基金使用效率和保障水平，确保基金运行安全，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)文件精神，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，从全区实际情况出发，着眼于控制医药费用不合理增长，逐步建立医疗机构自我约束机制和医保基金风险共担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，促进公立医院改革，提高医疗服务质量，不断提高医疗保障水平，减轻参保群众就医负担，保障医疗机构的合理收益，确保基金在安全的基础上发挥最大效益。

二、基本原则

总额预付是医保制度改革的有效方式。通过实施住院费用总额控制，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效益，提升参保群众受益水平，保障医保基金安全，促进我区医疗保险制度持续健康发展。实施住院统筹基金总额控制坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡。根据当年医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金控制总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）多方参与、公开透明。建立医保经办机构、医疗机构及多部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。

（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参保群众利益。

（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时结算，严格奖惩，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

三、试点范围

全区市级医疗机构实行住院统筹基金总额控制制度，乡级定点医疗机构实行按床日付费制（乡镇卫生院按照2018年预算每月可使用资金23万元支付）,区级定点医疗机构按总额预付下的床日付费制（赣西肿瘤医院实行住院统筹基金总额控制制度，赣西医院仍按项目付费支付），具体各定点医疗机构住院可使用基金见附件。

四、具体措施

（一）科学测算、制定方案。一是抽调财务、信息统计、审核等人员，统计2016、2017年度各级医疗机构的城乡居民患者住院人次、住院费用、次均住院费用、补偿费用、基金支出比等有关数据；二是从本年度预算住院统筹基金中预留5%风险基金和窗口及异地就医备用金后，并根据各定点医疗机构两年来的住院人次、医疗总费用、补偿费用以及占基金支出总额比将基金预算到各医疗机构，考虑整合后政策调整和正常业务增长等因素，结合年度住院统筹基金可用金额数，测算出本年度各定点医疗机构可用基金总额,依据测算的数据，分析、讨论、制定好实施方案。

（二）加强监管，预付管理。

1、建立基金运行监测制度。区医保局对基金运行情况进行动态监测，实行基金收支月报制度，对各定点医疗机构住院统筹基金分月设立预付线，掌握每月基金支付的情况。

2、建立总额预付管理制度。按照“以收定支、收支平衡，总量控制，按月预付，年终结算，超支扣减，节余统筹”的原则。一是建立基金预留款制度，每月从拨付基金中抽取5%为预留款用于年终考核。医疗机构本月实际补偿金低于预算金，按实际补偿金额95%拨付，余额自动转入下月使用；本月超支只按预算金95%拨付，超支部分金额扣除；由医疗机构自行承担，年终基金有结余可根据考核情况共同协商支付部分费用；二是建立基金风险共担机制，年终基金出现透支，超支部分必须由所有定点医疗机构按基金预算支出比承担。各医疗机构要按时足额报账，超过报账时间的医药费用不予报销。参保群众在各定点医疗机构发生的医疗费用以及在医保局补偿的住院基金纳入各定点医疗机构预算范畴。

3、建立总额预付奖惩考核制度。加强监督与考核，建立奖惩考核制度，考核内容包括制度建设、医疗质量管理、费用控制效果、平均住院天数和群众满意度等方面，考核采取日常考核和年终考核相结合的方式，考核结果作为拨付预留款、超支部分资金、动态调整核定总额和确定下年度医疗机构总额核定的依据。年终考核结果在90分以上的为合格单位，将全额拨付预留款，在90分以下为不合格单位，每扣减1分，将扣除2%的预留款，扣除的资金将用于试点工作中表现较好的优秀单位的奖励；考核合格单位按规定拨付超预算部分，不合格单位不予支付。

五、工作要求

（一）加强组织领导。城乡居民基本医疗保险支付制度改革是巩固和完善医疗保险制度的客观需要，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于保障城乡居民的健康权益具有重要意义。各定点医疗机构要成立专门的控费机构并明确专人负责，制定相关制度落实到具体科室具体人员并限时落实，确保支付制度改革工作的顺利实施。

（二）加强部门协调与沟通。我区将深入调查研究，统筹安排好各项工作，遵循“医、保、患”三方关系的规律，加强部门协调和沟通，及时听取定点医疗机构意见，征求卫计、物价、财政、纪检监察、审计等部门意见，组织相关部门开展稽查，评估运行情况，定期交流工作，及时掌握进度，适时调整和完善支付方式改革方案，不断总结经验，提高基金使用效率，确保支付方式改革取得成效。

（三）加强监管，规范基金运行秩序。一是执行首诊负责制。实行城乡居民基本医疗保险统筹基金总额控制后，各定点医疗机构不得以此为借口推诿、拒收或借故外转住院病人，如发现或群众举报有推诿、拒收或借故外转住院病人的，经查实后，该病人在他院住院的住院补偿费用由该院承担，并由医保经办机构按该病人住院补偿费用总额的1-5倍处罚该医疗机构。二是加强医德医风建设。各定点医疗机构要加强医德医风教育，提高服务质量和水平，控制大处方、滥检查、过度治疗等不规范医疗服务行为。对不科学、不合理用药的科室、个人，各定点医疗机构要按有关规定视情节给予警告谈话、限制处方权、取消处方权、经济处罚、医德考评扣分、院内通报批评、取消定点医师资格等处理；对用药量异常的药品，及时列入预警、监控名单，视情节采取暂停用药、限制用量、取消采购等处理措施。对收受药品回扣的一经发现查实后移送相关部门依法处理；四是严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策及规定。我区根据城乡居民基本医疗保险相关制度，按月对定点医疗机构进行复审和考核，违规的补偿款一律按月执行扣款，且扣款计入被扣款单位的年度基金控制总额。五是建立奖惩考核和机构准入制度。我区将强化对医疗机构服务行为及核心指标的监控和考核工作，确保支付方式改革工作落到实处；同时要严格落实定点医疗机构相关考核制度和准入、退出机制，根据有关规定和服务协议做好考评工作，对考核不达标的单位予以通报批评或暂停其定点医疗机构资格，并限期整改到位。

四、加强宣传、营造氛围。各单位要加强对医保支付方式改革的宣传发动工作，广泛利用电视、报纸、网络等媒体及宣传栏等多种方式，使参保群众和医疗机构充分了解支付制度改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为医保支付制度改革的顺利实施营造良好的舆论氛围和社会环境。

六、其他事项

（一）本实施方案由区医保局负责解释。

（二）在实施过程中，有关条款由区医保局根据基金运行情况适时进行调整。本实施方案自2018年1月1日起施行。

附件：2016年-2017年度开发区各定点医疗机构住院统筹基金支出及2018年度可使用统筹基金预算表

萍乡经济技术开发区党政办公室    2018年4月23日印发