各区县医疗保障局，山海天旅游度假区社会事业发展局，各定点医药机构：

为加强定点医药机构的医保定点协议管理，规范医药服务行为，维护参保人基本权益，确保医保基金安全。根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）和山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保办发〔2019〕85号）等文件精神，制定我市改革完善定点医药机构协议管理实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分发挥医疗保障战略购买者作用，加快推动医药服务体系新旧动能转换，按照合理布局、满足需求、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的总体思路，建立定点医药机构协议管理长效机制，促进定点医药机构严格执行医保政策，自觉履行协议，主动降低诊疗成本，不断提升医疗服务质量和群众满意度，推动定点医药机构高质量发展；同时发挥好定点医药机构协议管理的约束作用，规范医药服务行为，杜绝定点医药机构违法行为，减少违规违约行为，促进定点医药机构健康发展。

二、基本原则

（一）坚持以人民为中心的发展理念。以人民群众的医疗保障需求为导向，统筹兼顾各方利益，努力实现为参保人提供优质的医药保障服务。

（二）坚持科学规划。根据日照市医疗卫生服务体系规划要求，科学规划布局统筹区域内定点医药机构，形成总量可控、结构优化、布局合理、满足需求、便利医养的格局。

（三）坚持有进有出。坚持有进有出，动态管理，建立激励约束机制，促进定点医药机构结构优化，总体管理服务质量提升，推动我市医保医疗医药供给侧结构性改革。

（四）坚持医保基金安全可控。健全定点医药机构准入、退出、评估、社会满意度评价、协议管理等制度体系，形成长效机制，提高医保基金使用效率，努力打造创造可借鉴、可复制、可推广的经验模式。

三、政策措施

（一）科学制订定点医药机构区域布局规划

从方便人民群众看病就医需求出发，综合考虑医药机构资源配置、管理水平、服务质量、服务能力等因素，住院医疗机构按照日照市医疗卫生服务体系规划进行定点区域布局规划，门诊医疗机构和零售药店定点区域布局规划由医保经办机构负责制定，并统一向社会发布，引导新增医药机构科学布局、合理申报，持续优化定点医药机构卫生资源配置，充分发挥医疗资源和医保基金的最大效率和效益。

（二）明确准入和退出标准

1.探索建立“四纳入”工作机制。把新技术、新领域、新业态（如互联网+医疗服务、网定店取和网定店送等互联网+医药服务、医养结合等）纳进来，把社会办医等新模式纳进来，把管理好、服务优、自律性强的医药机构纳进来，把按照区域性合理规划布局需要增加的医药机构纳进来。进一步细化完善定点医药机构申请条件、评估流程、协商谈判、动态管理等工作机制，出台相应管理措施。落实《关于贯彻医保医药函〔2019〕72号完善社会办定点医疗机构协议管理工作的通知》（鲁医保函〔2019〕96号）要求，做好社会办医疗机构协议管理工作。

2.实施“四退出”约束机制。严格执行国家、省医保局加强医保协议管理的要求，根据服务质量及满意度测评结果，将管理差、技术水平低、服务质量不高、群众满意度差的退出去，将根据综合绩效评估排位靠后的退出去，将根据信用评价进入黑名单的退出去，将严重违法违规违反协议的退出去。对不符合布局规划要求的，日常检查、专项检查、年终检查不达标准的， 实行末位淘汰制。探索建立准入负面清单制度，对提供虚假申请材料的、已被解除医保服务协议的、列入失信黑名单的，三年内不受理医保定点申请。

（三）修订完善定点服务协议内容

修订完善定点服务协议内容，增加药品、耗材、医疗服务价格管理、药品耗材带量采购使用落实、货款及时结算、医保基金使用管理、规范民营医疗机构医保支付标准、中选药品的采购使用、预付金管理使用、异地就医结算、重点监控合理用药、高值医用耗材使用、医疗机构病案上传、医院医保经办管理机构建设及经办管理服务规范化、信息化、标准化建设等内容条款，市医疗保障行政部门牵头经办机构制定全市定点服务协议内容版本，各区县可在全市定点服务协议内容版本基础上结合本地实际补充相关服务协议内容。重点加强对定点医药机构医师、药师等资格证书挂靠行为的监管。实行定点医药机构标识制度，方便群众辨识。探索建立定点医疗机构医保备案床位管理制度。

（四）加强定点医疗机构医保管理队伍建设

定点医疗机构内设医保办（科）是连接医保患三方的桥梁纽带，是决定医保经办满意度的最后“一公里”，是各区县医疗保障部门推动工作的重要抓手和关键环节。各区县医疗保障部门应在加强自身系统建设的基础上，做好对定点医疗机构内设医保办（科）建设和管理的指导。各定点医疗机构要配齐配强内设医保办（科）和人员，职责设定及人员配置应充分征询医疗保障部门意见。加快医保智能监控系统应用和对接，建立定点医疗机构医保基金拨付使用和药品耗材付款报表制度，按规定及时向医疗保障部门报送医保基金拨付使用和货款拨付情况，进一步强化医保基金的安全管理。

（五）强化监督检查

区县医疗保障行政部门要强化对医保协议签订、管理和退出的全过程监督，采取定期、不定期监管方式，通过调查、抽查等多种方式对医保经办机构、定点医药机构执行医疗保障政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，全面规范医疗服务行为和医保经办行为。要通过创新监管方式方法、完善协议管理考核评估指标体系和考核办法、加大违规行为查处等措施，加强对定点医药机构的监督管理，保障参保群众医保权益，保证医保基金的合理支出，强化协议执行的严肃性。要加强对定点医药机构医疗服务行为、医药价格、合理用药、大型仪器检查、高值医用耗材等指标的重点审核监控。通过医保智能监控、第三方评估、社会满意度调查、信用评价体系、探索建立医疗机构红黄牌警告等制度，提高定点医药机构自我管理、自我完善能力，提高自律意识。探索对定点医药机构采取日常检查、专项检查等方式，实行年度积分动态管理。

（六）完善信息化建设

完善定点医药机构信息化、标准化建设。建立全市定点医药机构信息化管理系统，将定点医药机构申请评估、监督检查、违规违纪处理、资格退出等全程监管实现信息化。建立完善医疗费用智能审核系统，提高智能审核的广度、准度和精度。严格规范定点医药机构数据上传规范标准，按规定严格匹配医保药品目录、诊疗目录、服务设施目录与医院HIS系统项目对应关系，定点医药机构应配合进行HIS数据系统对接和深度融合，实现HIS数据实时上传到医保结算系统。

四、组织保障

（一）加强组织领导。实施医保定点医药机构协议管理改革，是一项系统工程，特别是涉及医药机构的利益调整，改革任务艰巨。各区县要高度重视，加强组织领导，要及时向区县委、政府汇报工作开展情况，积极稳妥推进。各区县要在广泛调研、梳理问题、征集意见的基础上，优化推进方式，细化操作流程，推动改革工作顺利实施。

（二）加强部门间信息互通。各区县要加强与卫生健康、市场监管、行政审批等部门沟通，建立信息共享机制，对定点医疗机构发生医疗事故、出现恶劣假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报，实行全市定点医药机构违规处理结果互认机制。

（三）严格防范廉政风险。各区县要加强和完善基本医疗保险内控制度建设，严格内控制度机制落实，切实遵守廉洁自律规定，主动接受纪检部门监督和社会监督，杜绝腐败问题发生。

日照市医疗保障局

2019年12月20日