各区医疗保障局、经办服务中心：

按照省医保局《关于进一步加大欺诈骗保违法违规行为打击查处力度的紧急通知》，为切实加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，进一步严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。市医疗保障局决定自2019年7月1起至7月15日，对市本级各定点医疗机构开展专项检查，现将有关事宜通知如下：

一、检查范围

六区基本医疗保险定点医疗机构。

二、检查方式

专项检查以公开实地为主，明查和暗访相结合；以主动检查为主、与受理举报检查相结合；对检查发现的问题要按照《社会保险法》等法律、法规和国家、省相关文件给予相应处罚，同时按照《服务协议》相关内容，视情节轻重，给予暂停协议、取消定点资格等处理。各区医疗保障局和经办服务中心要抽调人员配合完成此次专项检查工作。

三、检查内容

本次检查重点是对医疗机构取得医保定点资格进行验证和核实，并通过与卫生、药监等部门对医疗执业许可等相关质资的核对，进一步做实申请医保定点资格的手续和资料。同时，对各定点医疗机构通过各种违法违规手段，骗取套取医保基金等行为进行随机抽查和检查。包括：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的行为；

（二）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为；

（三）挂床住院以及串换药品、耗材、物品、诊疗项目等行为；

（四）收集、滞留、盗刷参保人员社保卡骗取医保基金的行为；

（五）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的行为；

（六）未按规定建立健全会计账簿和进销存台账等行为；

（七）其他欺诈骗保行为。

四、检查分组

此次专项检查共分三个小组，由市医疗保障局领导班子成员、市基本医疗保障服务中心有关科室人员和医疗机构专家组成。办公室设在市医疗保障局，具体负责此次专项检查活动的实施、情况报告和车辆安排、其他事项的协调等工作。

第一组：鸡冠区、城子河区

组长：乔永新(市医疗保障局局长)

成员：李德发、庄金圆、专家、鸡冠区和城子河区配合人员

第二组：恒山区、梨树区

组长：任中国(市医疗保障局副局长、市基本医疗保障服务中心主任)

成员：周伟、孙涛、专家、恒山区和梨树区配合人员

第三组：滴道区、麻山区

组长：李本东(市医疗保障局副调研员)

成员：刘桥、孙佳慧、专家、滴道区和麻山区配合人员

五、检查要求

（一）本次专项检查是对医保定点资格以及定点医疗机构违法违规行为进行的一次全面检查，检查人员要认真学习相关政策和法规规定，做到熟练掌握，既要严格依法检查，又要起到宣传震慑作用。各区医疗保障部门一定要髙度重视，提髙站位，切实扛起打击欺诈骗保的政治责任，指派专人按时配合参加检查。

（二）要认真吸取杜丽娟外科诊所欺诈骗保案件，深刻认识我市的严峻形势，综合运用智能监控、现场检查、专家审查等方式，对经检查不具备服务资质的定点医疗机构，要立即终止医保协议，并依据服务协议追回违规费用；对检查出的违法违规行为，要依据法律法规和服务协议进行严肃处理，该解除协议的解除，该行政处罚的处罚，对涉嫌违法犯罪的，要及时移送司法机关，绝不允许纵容放过。

（三）在检查中要严肃认真，不走过场，严格按照规定程序开展检查工作，防范检查工作风险，严格执行检查纪律，不得接受被检查单位的宴请以及其他礼仪活动，不得泄露被检单位的商业秘密及个人隐私。

（四）对检查中发现的问题，要做到不掩饰、不回避，严格按照有关规定和程序作出处理。对典型案例，要深入剖析问题实质，抓住突出问题和主要矛盾，提出解决措施，着力健全完善有效的基金监管机制。

（五）要广泛宣传，畅通投诉举报奖励渠道，有效发挥媒体和社会监督作用；各级医疗保障部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。及时互通信息并反馈工作动态，真正形成反欺诈行动的合力。

鸡西市医疗保障局

2019年7月1日