市医保中心区县分中心，有关医药机构：
现将《汕头市医药机构医保定点申请流程（暂行）》印发给你们，请遵照执行。
联系人：周仰达（市医保中心关系部），联系方式：88760309
陈若彤（市医保中心信息部），联系方式：88760311
林深烁（省平台项目组）
汕头市医疗保障事业管理中心
2022年6月28日
汕头市医药机构医保定点申请流程（暂行）
根据《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号）、《广东省医疗保障局关于印发广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕2号）及《汕头市医疗保障局关于做好医药机构保障定点管理工作有关问题的通知》（汕医保〔2022〕71号）文件的精神，为做好医药机构准入工作，结合我市实际，制定汕头市医药机构申请医保定点申请流程（暂行）。
一、医药机构申请定点医药机构的基本条件及材料
（一）医药机构申请定点基本条件
医药机构申请医疗保障定点管理（以下简称“医保定点”）基本条件见《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号）第二章第五条、第六条、第七条和《广东省医疗保障局关于印发广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕2号）第二章第五条。
（二）医药机构申请定点提供材料
1.医疗机构申请定点资格，应当提供以下资料：
（1）汕头市医疗保障定点医疗机构申请表（附件1）；
（2）《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件（复印件加盖单位公章、原件供校对后退回）；
（3）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件；军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件（复印件加盖单位公章、原件供校对后退回）；
（4）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（5）执业医师、执业助理医师、注册护士注册资料原件和复印件（复印件加盖单位公章）；
（6）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（7）《定点医药机构API接口验收申请表》（附件3）；
（8）市级医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。
2.零售药店申请定点资格，应当提供以下材料：
（1）汕头市医疗保障定点零售药店申请表（附件2）；
（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（复印件加盖单位公章）；
（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件（复印件加盖单位公章）；
（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件（复印件加盖单位公章）；
（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（6）与医保有关的信息系统相关材料；
（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（8）市级医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。
二、申请医保定点办理流程
（一）医疗机构通过电子邮件向受委托国家医保信息平台驻汕头项目组工程师（以下简称项目组：邮箱15323665383@163.com）提交《医疗机构执业许可证》扫描件。项目组收到相关材料后向医药机构提供接口文档和验收标准，医药机构按要求完成接口改造，完成后填写《定点医药机构API接口验收申请表》作为定点医药机构提供的申请资料提交至属地医保经办机构关系部门进行资料审查。
医疗机构按《医疗机构执业许可证》颁发属地向市医保中心（区县分中心）提交定点申请资料。中央、省、市属医疗机构向市医保中心申请，区（县）所属医疗机构向区（县）分中心申请；市卫生健康行政部门委托区（县）卫生健康行政部门管理的市属民营医疗机构向其所在地区（县）分中心申请。农村卫生服务站（中心）、社区卫生服务站由其一体化管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心提出申请，没有一体化管理的自行申请。
（二）零售药店通过电子邮件向受委托国家医保信息平台驻汕头项目组工程师（以下简称项目组：邮箱15323665383@163.com）提交《药品经营许可证》扫描件。项目组收到相关材料后向医药机构提供接口文档和验收标准，医药机构按要求完成接口改造，完成后填写《定点医药机构API接口验收申请表》作为定点医药机构提供的申请资料提交至属地医保经办机构关系部门进行资料审查。
零售药店按《营业执照》颁发属地向市医保中心（区县分中心）提交定点申请资料。市医保中心（区县分中心）根据有关规定，对申请材料齐全且没有医保经办机构不予受理定点申请情形的，当场出具《受理凭证》（附件4）。对申请材料不全的，要求5个工作日内补齐、改正；逾期未补齐改正的视为撤回申请；材料补正齐全的，发放《受理凭证》。
（三）申请定点的医药机构存在下列情形之一的，医保经办机构不予受理定点申请：
1.医疗机构
（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（3）未依法履行行政处罚责任的；
（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；
（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（9）依法不予受理的其他情形。
2.零售药店
（1）未依法履行行政处罚责任的；
（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店，自发现之日起未满3年的；
（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（4）因违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（7）依法不予受理的其他情形。
三、对通过资料审查的医药机构，自受理之日起3个月内完成下列资格评估工作
（一）通过资料审查后，自受理之日起3个月内，医药机构凭《受理凭证》、《医疗保障信息平台线路接入申请表》（附件8）、《汕头市医疗保障信息数据及网络安全承诺书》（附件9）至信息档案部申请接入医保专网，接入医保专网后，医药机构通过电子邮件联系项目组进行接口联调测试，测试通过后，项目组通知医药机构提交纸质版《医药机构API接口联调确认单》（附件10），并由项目组填写《两定医药机构API接口联调确认单》并签名确认验收情况，经验收签字确认后送至市医保中心信息档案部确认盖章。
（二）市医保中心（区县分中心）组织评估小组或委托符合规定的第三方机构开展评估工作，按照《汕头市基本医疗保险定点医疗机构评估项目（住院类）》（附件5）、《汕头市基本医疗保险定点医疗机构评估项目（门诊类）》（附件6）、《汕头市基本医疗保险定点零售药店评估项目》（附件7），通过核查验证资料和信息的一致性，对照定点基本条件进行定性、定量评估。其中，评估得分达到80分以及以上的具备纳入定点医药机构公示资格，未达到规定分数的为评估不合格。对于评分合格的，向社会公示7个工作日。（医保经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限）。
（三）对公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订协议医药机构初步名单。对评估不合格的医药机构，应当告知其理由，提出整改建议，自评估告知书送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，第二次评估仍不合格的，1年内不得再次申请定点资格。市中心关系部或分中心医保关系组应及时提交书面不合格证明至信息档案部，信息档案部凭不合格证明申请停用该医药机构医保专网。
（四）三大目录验收工作。医药机构向受委托开展协议医药机构记账结算经办业务的第三方机构申请取得医保平台《三大目录基准库》，按要求录入本单位目录信息并进行匹配，匹配完成后，向第三方机构提交《**（医药机构名称）三大目录库》和《汕头市医药机构基本医疗保险三大目录匹配工作验收单》(附件11)，第三方机构根据验收结果填写验收意见。
四、确认结果，协商签约
对评估合格拟签订协议的医药机构，由医保经办机构与其就双方的权利义务和责任，并根据医药机构可提供的服务范围、服务内容所涉及的支付标准、结算办法等协议内容协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，医保协议期限一般为一年。医保经办机构应在签订医保协议5个工作日内将定点医药机构信息向同级医疗保障行政部门备案，以及向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息，包括名称、地址、服务范围等，供参保人员选择。
本医保定点申请流程（暂行）自印发之日起执行，执行期间国家和省出台新规定，从其规定。《关于明确医药机构申请医保定点资格有关事项的通知》（汕医保中心〔2022〕7号）同时废止。
附件1汕头市医疗保障定点医疗机构申请表.et
附件2汕头市医疗保障定点零售药店申请表.xls
附件3定点医药机构API接口验收申请表.docx
附件4受理凭证et.et
附件5汕头市基本医疗保险定点医疗机构评估项目（住院类）.xls
附件6《汕头市基本医疗保险定点医疗机构评估项目（门诊类）》.xls
附件7汕头市基本医疗保险定点零售药店评估项目（药店）.xlsx
附件8医疗保障信息平台线路接入申请表.docx
附件9汕头市医疗保障信息数据及网络安全承诺书.docx
附件10医医药机构API接口联调确认单.docx
附件11汕头市医药机构基本医疗保险三大目录匹配工作验收单xlsx.xlsx