莆医保综〔2023〕2号

为贯彻落实国家、省医保待遇清单制度，提高医保基金使用效率，巩固提升现有城乡居民医疗保障能力和待遇水平，根据《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）和《福建省医疗保障局关于贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）的通知》（闽医保〔2021〕109号）等文件精神，结合我市城乡居民医保基金运行实际情况，现就调整城乡居民医疗保障待遇有关事项通知如下：

一、普通门诊报销待遇

将我市城乡居民基本医疗保险普通门诊报销中原人员类别“建档立卡贫困人口”调整为“脱贫（享受政策）人员”。起付线、报销比例、封顶线等不变。

脱贫（享受政策）人员在规定的过渡期内享受相应的普通门诊报销待遇，过渡期后不再单列脱贫（享受政策）人员普通门诊报销待遇，统一按照城乡居民参保人员待遇执行。

调整后我市城乡居民医保参保人员在村卫生所（社区卫生服务站）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊报销标准如下：

二、住院报销待遇

全市实行统一的住院报销政策，落实差异化报销机制，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例差距，引导参保居民合理就医，进一步促进分级诊疗机制形成。城乡居民医保参保人员年度住院基本医疗保险报销封顶线为12万元/人/年。

（一）普通住院报销

城乡居民医保参保人员普通住院政策范围内费用报销标准如下：

1.城乡居民医保参保人员年度内多次住院起付标准每次递减100元，直至为零。

2.住院床位费医保支付标准为A类3人间。

3.全市百岁以上老人在定点医疗机构住院，不设起付线，政策范围内费用100%给予报销；城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院不设起付线，政策范围内费用直接按比例报销。

4.在市内定点精神病专科医疗机构就诊并确定为精神类疾病需住院治疗的，住院医疗费用不设起付线，政策范围内费用报销比例为90%。

（二）按病种收付费报销

城乡居民医保参保人员在市内和省内其他统筹区按病种收付费的病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例如下：

（三）DRG收付费报销

    城乡居民医保参保人员在省内其他统筹区按疾病诊断相关分组收付费（DRG）治疗的病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例调整如下：

（四）大病保险报销

城乡居民大病保险起付线按我市上年度居民人均可支配收入的50%确定（四舍五入千位取整），每年动态调整，由医保部门根据统计部门公布的我市居民人均可支配收入数据计算后执行。我市上年度居民人均可支配收入以设置时点时统计部门公布的标准为准。大病保险报销不设封顶线。2023年度城乡居民大病保险起付线为17000元（2022年度统计部门公布的我市城乡居民人均可支配收入为34755元）。

城乡居民医保参保人员当年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后超过大病保险起付线的政策范围内费用纳入大病保险报销范围，按政策范围内费用分段进行报销，起付线以上至10万元（含10万元）按60%报销，10万元以上至20万元（含20万元）按65%报销，20万元以上按70%报销，未满十八周岁的未成年人各提高5%。

参加我市城乡居民医保的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点。

三、其他事项

（一）各级医保经办机构要认真做好组织实施，及时完成医保信息系统与相关经办服务调整，确保城乡居民医保待遇政策调整如期执行，确保群众待遇落实到位。同时要做好政策调整后医保基金运行情况监测分析工作。

（二）各县（区）医保分局、各级经办机构要结合城乡居民医保征缴等日常工作，积极开展城乡居民医保政策宣传，进一步提高参保群众政策知晓率。

（三）各定点医疗机构要按照临床诊疗规范标准合理诊疗、合理用药、合理检查。定点医疗机构医师在诊疗过程中发现费用异常、就诊频次高的患者要加强自查并及时上报医保经办机构。

（四）《莆田市医疗保障局关于调整建档立卡贫困人口普通门诊报销政策的通知》（莆医保基金〔2020〕102号）和《莆田市医疗保障局关于进一步调整城乡居民医保住院报销待遇的通知》（莆医保基金〔2020〕195号）文件规定不再执行。

本通知自2023年2月1日起执行，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知规定由莆田市医疗保障局负责解释。

 莆田市医疗保障局             莆田市财政局

                     2023年1月10日