各有关单位、参保人员：
泉山李杰口腔诊所、徐州市璞悦医药零售有限公司因自身原因，申请解除医保定点医药机构服务协议。
依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）文件精神，现解除泉山李杰口腔诊所（医保编码：1539，国家编码：H32031100879，地址：泉山区淮海西路187号）徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议；解除徐州市璞悦医药零售有限公司（医保编码：4466，国家编码：P32037101045，地址：徐州经济技术开发区官庄安置小区门面房1-104/204）徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议。
徐州市医疗保险基金管理中心
2023年1月5日