市医疗保障事务中心，各区（县）医疗保障局、财政局：
为贯彻国家和省有关异地就医直接结算工作的通知要求，加快完善异地就医直接结算服务，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）要求，并经市政府领导同意，结合我市实际对全市基本医疗保险异地就医直接结算有关政策作出调整优化，请一并贯彻落实。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和省第十二次党代会精神，按照党中央、国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医结算制度改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
（二）目标任务。2025年底前，全市异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，依托全省统一的医保信息平台，异地就医结算能力显著提升。异地就医住院费用直接结算率提高到70%以上；异地联网定点医药机构数量稳步增加；普通门诊费用直接结算覆盖范围稳步扩大；群众需求大的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入异地就医直接结算范围；异地就医备案等经办管理服务规范便捷，基本实现异地就医手工报销线上线下通办，异地就医管理服务质效明显提升。
二、调整优化异地就医备案人员范围
异地就医实行登记备案管理，异地长期居住或者临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
三、调整优化异地就医结算政策
（一）调整优化异地就医结算支付政策
1.跨省和省内异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，以下简称支付范围），执行我市基本医疗保险待遇支付政策（起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，以下简称医保待遇支付政策）。
2.跨省和省内异地就医费用手工（零星）报销执行我市规定的支付范围及医保待遇支付政策。就医地医疗服务项目实际收费高于我市同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于我市同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。
（二）调整优化异地就医待遇享受机制
1.异地长期居住人员在备案地住院就医结算时，执行我市规定的本地就医医保待遇支付政策。
2.异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，职工基本医疗保险、居民基本医疗保险报销比例较市内住院降低7个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，职工基本医疗保险报销比例较市内住院降低12个百分点，居民基本医疗保险报销比例较市内住院降低17个百分点。
3.异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行我市规定的转诊转院医保待遇支付政策。
4.参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊慢特病待遇执行我市规定的本地就医支付比例。
5.将符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
（三）调整优化异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇机制
异地长期居住人员在备案有效期内确需回市内就医的，可享受医保结算服务，原则上执行市内就医医保待遇支付政策；其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和市内双向享受医保待遇。
四、调整优化异地就医备案管理
（一）调整优化异地就医备案有效期限
1.异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。
2.临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。
（二）建立异地就医备案补办机制。支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按照我市异地就医规定申请医保手工报销。定点医疗机构要积极主动指引未办理异地就医备案人员及时办理备案，方便参保人享受异地就医直接结算待遇。
（三）调整优化异地就医备案变更机制。备案有效期内，参保人如遇下列情形，可按规定申请变更原备案登记信息。
1.异地长期居住人员，原则上在备案生效后6个月内不得申请变更。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。
2.临时外出就医人员，因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。
参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。
(四)调整优化异地就医备案地域。参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；其中到省级统筹地区就医的，可直接备案到就医省份。异地普通门诊就医及药店购药无需办理登记备案手续。参保人员在备案地开通的所有异地就医联网结算定点医疗机构享受住院直接结算服务。门诊就医时按照我市异地就医管理规定选择异地联网定点医药机构就医购药。
（五）调整优化异地就医转诊机构资格管理。市级经办机构应结合实际在区县县域内高级别定点医疗机构、市属三级定点医疗机构中遴选确定具备开具医保异地就医转诊证明资格的医疗机构，并向社会公布。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过市内规定的定点医疗机构向市外医疗机构转诊。
五、优化异地就医经办管理服务
（一）拓宽异地就医登记备案渠道。按照统一、精简、高效、便民的原则，为参保人提供线上与线下为一体的多渠道异地就医备案渠道。线上备案渠道包括国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务网上服务大厅等，实现“网上办”、“掌上办”。线下备案渠道包括参保地的医保经办机构窗口以及各级政务服务中心的医保服务窗口。各级要简化办理流程，缩短办理时限，创新备案方式，为参保人提供便捷高效的备案服务。
（二）方便符合条件的参保人员异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过市内规定的定点医疗机构向市外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，确因疾病治疗需要，应按规定为患者开具异地就医转诊证明，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，各级经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受异地就医直接结算服务。
（三）规范异地就医直接结算流程。跨省和省内异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊、“两病”门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，我市作为参保地按照政策规定计算出应由各项医保基金支付的以及参保人员个人负担的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，由定点医药机构与参保人员直接结算。
参保人员因故无法直接结算的，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家、省医疗保障信息平台，推进异地就医手工报销线上办理试点。
（四）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地就医联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定的门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。
六、规范异地就医业务监管和协同管理
（一）健全就医地管理机制。异地就医实行就医地统一管理，就医地医保部门应加强医药机构服务管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。依法依规履行日常管理服务责任，将异地就医管理服务情况纳入经办机构考评内容。探索DRG/DIP、单病种付费等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。
（二）健全就医地监管机制。各级医保部门要把异地就医结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。落实参保地监管责任，要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
（三）健全异地就医结算费用监控预警机制。各级医保经办机构应健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，加强对辖区内异地联网定点医药机构结算费用定期考核、通报、监控和预警，定期开展异地就医结算情况分析，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测。
（四）健全异地就医业务协同机制。各级经办机构要建立健全异地就医结算业务协同管理机制，规范备案审核、费用协查、问题协同、信息共享等工作，逐步形成职责明晰、分工明确、流程统一的异地就医业务协同管理体系。按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，各经办机构、定点医药机构按规定履行异地就医结算过程中需要双方或多方协同联动的职责，积极主动做好日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查等事项的协同处理工作，保障异地就医业务平稳有序进行。
（五）做好异地联网定点医药机构接入管理
各级医保部门应将所有符合条件的定点医药机构及时纳入异地就医直接结算范围，将社会办定点医药机构一视同仁接入异地就医管理子系统，与公立医药机构享受同等的医保政策、管理和服务。推进异地联网定点医药机构城乡区域全覆盖，进一步满足参保群众的异地就医需求。
七、进一步加强异地就医结算资金管理
（一）健全异地就医费用“先预付、后清算”机制。省级经办机构根据国家局下达的当年跨省异地就医预付金额度和上一年度各统筹区省内异地就医费用结算等情况，核定异地就医直接结算预付金额度。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。各经办机构应使用预付金及时与定点医药机构结算，待异地就医费用清算后，补足各就医地用于结算异地就医费用的预付金额度。
（二）明确异地就医费用“统一清分、按月清算”原则。异地就医费用实行全额清算。各级医保经办机构应按照《四川省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》（见附件）的要求协同同级财政部门做好异地就医清算资金收付工作。各级经办机构应及时足额缴纳异地就医直接结算预付金和清算资金。
（三）规范异地就医资金相关管理事项。异地就医资金划拨过程中形成的银行手续费、银行票据工本费等不得在基金中列支。预付金账户产生的利息由省级医保部门统一分配。省级财政专户产生的利息按各统筹区作为就医地跨省异地就医直接结算费用占比进行分配；省级账户和市级账户产生的利息按各统筹区作为参保地上缴省内预付金占比进行分配。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。
八、强化异地就医信息化标准化支撑
（一）统一信息平台。各级医保部门应执行国家和省上统一的医保信息平台建设要求和技术规范，统一使用国家、省医保信息平台以及相关的经办结算、异地就医、公共服务等应用子系统，按规定推动异地就医业务数据共享，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转等异地就医结算领域的推广应用， 拓展异地就医经办业务网上通办。
（二）统一就医介质。加快推动以医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡等结算介质作为异地就医业务管理的有效凭证，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。
（三）统一编码应用。各级医保部门要全面抓好国家统一的医保业务编码在异地就医经办管理中的应用，及时动态做好异地就医业务相关编码的更新、维护等工作。统一使用异地就医业务异常交易报错数据信息的质控标准，按技术规范做好数据上传、异常处置等工作。
（四）统一安全保障。各级医保部门应加强医保信息化标准化工作队伍建设，建立健全统一的运维和安全保障体系。要加强异地就医业务数据安全管理，强化信息系统边界防护，压实异地联网定点医药机构的数据安全责任、接口规范改造责任、参保人身份校验责任，按规定做好机构端的网络、设备及操作的安全管理工作，严禁定点医药机构连接医保信息系统的终端设备接入互联网。
九、工作要求
（一）强化组织领导。完善异地就医直接结算制度是贯彻落实习近平总书记关于推进基本医保全国联网、异地就医直接结算指示批示的一项重要政治任务，是深化医药卫生体制改革和医疗保障制度改革的一项重要内容。各级医保部门要加强领导、统筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核管理，确保异地就医改革部署及时落地落实。各级财政部门按规定及时足额划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强异地就医资金收付、核算、对账等管理工作，确保账账相符。
（二）做好过渡衔接。各级医保部门要同步做好医保信息系统适应性改造，统筹安排新政策在医保信息平台中的测试、部署等工作，保障异地就医直接结算工作平稳过渡。
（三）加强队伍建设。各级医保部门要根据异地就医业务管理服务工作需要，加强异地就医经办队伍建设，积极协调相关部门支持，强化机构、人员和办公条件保障，合理配置专业专职工作人员，保证服务质效。要将异地就医业务纳入各级医保业务培训教育体系，加强日常教育培训，提高异地就医管理服务能力。
（四）注重宣传引导。各级医保部门要会同有关部门加强医保异地就医政策宣传，创新宣传方式，拓展宣传渠道，全面精准做好政策宣传解读工作。及时公布异地就医联网定点医药机构信息，方便参保人选择。要加强异地就医领域舆情监测分析，及时回应群众来电来访和日常关切，及时帮助群众协调解决异地就医结算过程中遇到的困难和问题，引导形成良好的工作氛围和社会预期。
本通知自2023年1月1日起实施，有效期5年。既往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。施行期间如国家和省有新的规定，从其规定。
自贡市医疗保障局 自贡市财政局
2022年12月26日