局机关各股室、县医保经办中心、药品采购中心∶

    为进一步贯彻落实《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《延安市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》（延医保发〔2021〕44号）要求，结合我县实际制定了《洛川县贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年工作方案（2021-2023年）》，将利用三年左右的时间，全面落实医疗保障待遇清单制度。现将工作方案印发你们，请认真遵照执行。

洛川县医疗保障局

2021年11月22日

洛川县贯彻落实医疗保障待遇清单制度

三年工作方案（2021-2023年）

为全面贯彻落实《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《延安市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》（延医保发〔2021〕44号）要求，结合我县实际，制定《洛川县贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年工作方案（2021-2023年）》。

一、工作目标

按照“确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程”的总要求，利用三年左右时间，落实医疗保障待遇清单制度，实现全县范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2021年底前，构建统一医疗保障制度框架；2022年底前，完成清理医疗保障待遇清单外政策; 2023年底前，全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

二、重点任务

（一）严格规范决策权限

1、任务目标。医疗保障行政部门严格按照医疗保障待遇清单明确的决策权限，依法履职，依法行政，严禁越权行事。

2、具体举措。

（1）坚决杜绝增量。不再出台超出待遇清单范围的制度政策，对涉及待遇清单的重大事项，严格按照决策权限，向市级医保部门请示报告。

（2）逐步消化存量。对照国家医疗保障待遇清单，全面梳理现行的医保政策规定与待遇清单不相符的制度政策，开展清理整改工作。明确整改时间表、路线图，确保2023年底前完成清理规范。

（二）统一医疗保障制度

1、任务目标。现有超出清单规定的地方性制度安排，分步分类归入三重保障制度框架。2023年底前全面实现医疗保障制度安排的规范统一。

2、具体举措。

（1）统一规范基本制度设置。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称，制度设置全部统一至清单要求。统一医疗救助制度安排，健全规范机制措施。

（2）推进由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度保障常态化保障平稳过渡。做好医保扶贫领域超常规制度归并，2022年底前，将现有各类扶贫超常规制度安排归并入医疗救助制度，相关措施资金统一归并入医疗救助基金。

（3）分门别类将清单外的其他地方性制度安排归并入三重保障制度框架。对超出清单的政策措施，合理、分门别类归入补充医疗保险或医疗救助，确保待遇平稳衔接。2023年底前，将自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

（三）规范基本保障政策

1、任务目标。逐步统一政策项目设置和名称，规范政策标准。全面做实市级统筹，规范统一基本保障政策，实现筹资待遇水平合理均衡。

2、具体举措。

（1）统一政策项目。2022年底前，完成三重保障制度中各 项政策项目设置和名称的统一规范。逐步规范门诊保障政策，2023年底前完成。

（2）规范政策工具。2023年底前，按照全市统一安排，逐步规范缴费基数，缴费年限、缴费费率等筹资政策工具，以及起付标准、基金支付比例、最高支付限额等待遇政策工具。完善灵活就业人员参加职工医疗保险政策，逐步取消影响人员流动的户籍限制等地方性政策门槛。

（3）均衡政策标准。逐步建立筹资、待遇基准制度。2022 年底前，按照全市统一要求，以基准为参照，推动实现筹资和待遇基本均衡。规范统一职工医保单位个人缴费费率水平和居民医 保个人缴费、政府补助等筹资标准。原则上职工医保单位缴费费率6%左右，个人缴费费率2%左右。居民医保财政补助标准与个人缴费标准达到2∶1以内。住院政策范围内报销比例，职工医保达到80%左右，居民医保达到70%左右;执行市域内分别统一的职工医保和居民医保封顶线、门诊慢特病病种及保障范围。

（四）统一规范基金支付范围

1、任务目标。严格执行待遇保障清单确定的基金支付范围。2023 年底前全面完成超支付范围的政策消化清理。

2、具体举措。

（1）清理规范特殊保障政策和超支付范围的政策措施。对基本医保支付政策范围外费用的特殊政策，2021年底前完成清理规范。对大病保险支付政策范围外费用的特殊政策，2023 年底前完成清理规范。

（2）探索政策范围外医疗费用解决途径。通过创新机制等充分挖掘医疗救助制度潜力，支持和引导商业保险机构、慈善捐赠等社会力量参与，多渠道减轻人民群众政策范围外医疗费用负担。

三、工作要求

（一）夯实责任，明确任务和时限要求。要高度重视医疗保障待遇清单制度落地工作，健全组织协调机制，明确目标任务、责任分工，积极探索创新，细化具体措施，倒排工期、压茬推进，确保医疗保障待遇清单制度全面建立实施。

（二）统筹推进，做好政策平稳过渡。统筹考虑各相关领域，兼顾治理过度保障、巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴战略、建立门诊共济保障制度等工作，强化三重制度综合保障，做好风险研判，稳妥做好政策衔接过渡，实现医保制度可持续发展。

（三）加强督导，确保工作取得实效。定期自查，跟踪规范 清理情况。对执行不坚决、不到位、不彻底的，限期整改;对在规定时限内未完成清理的，追责问责;对确需突破清单限定实施的，按程序请示汇报，严禁越权行事。