钦州市审计局：
贵局于2022年5月26日至2022年9月30日对市城区民营医院医保政策执行情况进行了审计，并于2022年11月18日出具了《审计报告》（〔2022〕11号）。收到审计报告后，我局高度重视，及时召开各县区医疗保障局及各县区所辖区民营医院审计问题整改落实工作，对审计提出的问题一一进行了对照整改，现将整改期限截止日的整改结果情况报告如下：
一、基本情况
本次审计共发现审计问题11个，截止2023年1月9日，已整改完成的问题4个，正在整改的问题7个，涉及金额1514303.57元。
二、审计发现问题整改情况
（一）关于各项违规收费的问题
1.关于“三（一）1（1）多报CT费用378705.60元”的问题。
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
2.关于“三（一）1（2）多收经肠（胃）镜特殊治疗费用47402元（自治区飞行检查已清退32001元，剩余15401元未处理）”的问题。
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
3.关于“三（一）2（1）重复收取诊断类检查化验项目和药品金额601166.82元”的问题。
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
4.关于“三（一）2（2）重复收取心脏检查费用199183元（涉及医保基金149387.25元，自治区飞行检查已清退73712.4元，2021年自查清退42750元，剩余32924.85元未处理）”的问题。
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
5.关于“三（一）3分解收费76418.70元（医保报销金额71412.25元，自治区飞行检查已清退26465元，剩余44947.25元未处理）”的问题
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
（二）关于“三（二）违规开展人工膝关节置换术，涉及金额252418.67元”的问题
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
（三）关于“三（三）过度开展中医诊疗项目，涉及金额188739.38元”的问题
（1）整改情况
该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;
②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；
③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。
（四）关于其它需要关注的问题
1.关于“三（四）1存在分解住院行为”的问题
（1）整改情况
该问题已整改完毕。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；钦州市钦北区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州爱尔眼科医院领导班子及相关负责人（详见附件5）。
②钦北区医疗保障局于2022年12月13日责成钦州爱尔眼科医院针对存在问题抓好整改工作：一是要进一步规范诊疗行为，在保障医疗安全和患者生活质量的情况下，严格遵守医保规定，对同一患者治疗不同的眼别眼疾时也要按规定进行报备。二是要严格按病种付费临床路径收治患者，确保所提供的医疗服务、材料质量和治疗效果符合要求。三是要强化医保政策培训，加深医务人员对医保政策的理解和认识，进一步提升诊疗水平和服务能力，更好地保障患者的医保权益，合理合规为患者提供优质服务（详见附件6）。
③钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺诈骗保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案。给予医院监管警示函，以警示医院按规定整改，尽量能做到事前监管、事前提醒、防患于未然，责令医院按时将违规款项退至指定专用账户（详见附件7）。
2.关于“三（四）2未及时等级二级诊疗科目”的问题
（1）整改情况
该问题已整改完毕。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；
②钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺诈骗保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案（详见附件7）。
3.关于“三（四）3提供的医疗服务水平不足”的问题
（1）整改情况
该问题已整改完毕。
（2）具体整改措施
①钦州市钦北区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州爱尔眼科医院领导班子及相关负责人（详见附件5）。
②钦北区医疗保障局于2022年12月13日责成钦州爱尔眼科医院针对存在问题抓好整改工作：一是要进一步规范诊疗行为，在保障医疗安全和患者生活质量的情况下，严格遵守医保规定，对同一患者治疗不同的眼别眼疾时也要按规定进行报备。二是要严格按病种付费临床路径收治患者，确保所提供的医疗服务、材料质量和治疗效果符合要求。三是要强化医保政策培训，加深医务人员对医保政策的理解和认识，进一步提升诊疗水平和服务能力，更好地保障患者的医保权益，合理合规为患者提供优质服务（详见附件6）。
4.关于“三（四）4人体髋关节假体材料收费不一致”的问题
（1）整改情况
该问题已整改完毕。
（2）具体整改措施
①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；
②钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺诈骗保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案（详见附件7）。
二、下一步工作计划
我局将以此次专项审计为契机，针对反馈医保政策执行存在问题，认真总结,举一反三，加强管理，在问题整改中梳理工作思路、创新工作方法、完善长效机制，在今后的工作中着重加强以下几个方面的工作：一是从医保政策落实、地方实际情况等多方面因素，深入剖析问题产生的根本原因，找寻监管短板弱项，标本兼治，力争在根源上解决问题，巩固审计整改成效。二是以问题为导向加强基金规范使用和管理，继续推进医保政策改革，全面提升医保基金监管力度。进一步加强卫健、公安、财政等多部门的合作，健全部门联动机制，重点对分解住院、不合理收费、过度诊疗等违法违规行动进行严打，改善医保基金管理，确保医保基金安全有效运行。三是加强智能监控及大数据的智能化管理，建立健全科学理的监督机制，规范医院管理，做到事前提醒、防范未然，基金监管的全覆盖检查、专项整治行动和飞检、第三方、专家组评审有机结合起来，加强基金规范化使用管理，做到全程监管、不留死角、全方位深化打击欺诈骗保，为医保基金安全、规范、合理使用保驾护航。四是继续推进DRG医保支付方式改革，促进医疗机构诊疗行为进一步规范，医疗资源配置进一步合理，医保基金使用效率进一步提升。五是完善基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，确保各项医保任务全面完成，遏制基金支出不合理增长，防范基金出险风险
钦州市医疗保障局
2023年1月13日
（联系人：吴艳华，联系电话：0777-2811658）