定点医药机构：

    为深入贯彻落实市委、市政府优化营商环境的系列部署，根据《内蒙古自治区异地就医经办管理暂行办法》，切实做好异地就医即时结算服务管理工作，为异地参保人员提供更好地就医购药服务，拟逐步将服务能力强、服务质量好、管理规范、信誉良好的两定机构分批分次纳入到异地就医即时结算服务范围。现结合我市异地就医管理工作实际，将本批次申请开通异地结算定点有关通知如下：

一、具备下列条件的，可根据自身服务能力，自愿向市级医疗保险经办机构提出定点申请。

（一）遵守国家有关医疗服务管理法律法规和标准，严格执行国家和省相关部门制定的医疗服务及药品价格政策，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）建立规范的财务管理制度，建立药品及医用耗材进、销、存台账，公布医疗服务价格及药品相关信息。

（三）建立完善的信息系统，能够满足医疗保险管理要求。

（四）国家和自治区规定的其他条件。

（五）与市医疗保险服务中心签订本地定点医疗机构或定点零售药店服务协议一年以上，且考核等级在合格及以上的；

（六）1、2021年度医保信息系统升级前（2021年1月1日-10月13日）药店医保划卡金额需达到30万元以上。医院门诊划卡或住院统筹支付达到30万元以上。

2、符合单独结算的我市门诊特殊慢性病基层医联体成员单位。

3、异地参保群众有实际需求的周边盟市毗邻接壤的医疗机构（直线距离在5公里范围内）或紧邻火车站、飞机场且直线距离在1公里范围内的定点医药机构。（高德地图APP为准）

(七)2021年无违规处罚记录。

二、报送资料

申请异地就医即时结算医疗服务定点时，应填写《包头市定点医疗机构或定点零售药店异地就医结算申请表》，同时提供以下材料：

（一）医疗机构提供有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织机构代码证原件及复印件。

（二）药店提供有效期内的《药店经营许可证》原件及复印件。

三、申报程序：

（一）申报期限：2022年4月6日至4月 8 日

（二）受理单位：包头市医疗保险服务中心

地点：包头市政务服务大厅1114房间。（暂时先报送电子材料，指定邮箱btsylbxfwzxydk@163.com，具体见“特别提示”）

（三）申请异地就医即时结算医疗服务定点的医药机构填写异地就医即时结算定点医药机构申请表（以下简称申请表），连同申报材料报市级医保经办机构审核，审核无异议后，接收受理申报资料。

（四）准入原则：根据自治区异地就医即时结算工作要求及推进情况，综合考虑我市异地参保人员就医需求、人员分布和定点医药机构资源区域合理配置、经营服务能力等情况，本着供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则纳入异地即时结算定点服务范围。

（五）验收公示。申报期限结束后，我们将对符合申报条件的定点医药机构进行现场核查验收，验收后对符合开通条件的定点医药机构名单，在包头市医疗保障局官网进行公示，对公示结果如有异议，可在公示规定的时限内提出申诉，公示期结束后，一律不再受理。

（六）申报材料报送要求：

1、《包头市定点医疗机构或定点零售药店异地就医结算申请表》一式两份，一律用A4纸打印。

2、其它报送材料复印件一式两份，一律用A4纸复印。

3、报送材料统一用塑料插杆夹，装订顺序：申请表、许可证。

附件：1.异地就医即时结算定点医疗机构申请表

2.异地就医即时结算定点药店申请表

3.承诺书

特别提示：

按照疫情防控要求，为减少人群聚集，本次业务办理先实行网上传送资料的办法进行申报，请符合申报条件的单位将上述所需申报材料按照以下步骤填报信息:一、将《异地就医即时结算定点医疗机构申请表》或《异地就医即时结算定点药店申请表 》下载到电脑桌面；二、将《异地就医即时结算定点医疗机构申请表》或《异地就医即时结算定点药店申请表 》的信息按要求填好；三、填好后打印出来，在规定地方加盖单位公章和法人代表印章；四、按《异地就医即时结算定点医疗机构申请表》或《异地就医即时结算定点药店申请表 》—许可证—承诺书的顺序，将其扫描保存到一个PDF文件夹内并将PDF名称修改为 贯标码_企业全称  例如：“H15020300228_内蒙古科技大学第一附属医院”发送到指定邮箱btsylbxfwzxydk@163.com。请大家务必在2022年4月8日晚下班前完成。纸质材料待疫情缓解后，按照文件规定地点报送，具体时间另行通知。

联系人：孙晖

联系方式： 0472-6970814，13947289919。

包头市医疗保险服务中心

2022年4月6日