近日，淮北市医疗保障局制定我市医保基金监管长效机制，经市政府同意，以政府办名义出台《淮北市人民政府办公室关于推进医疗保障基金使用监管的实施意见》，为便于公众知晓、理解政策相关条款，现解读如下：

一、出台背景和制定依据

为加强医保基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，全面提升医保治理能力和水平，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）规定要求，市医疗保障局根据我市实际情况，起草《淮北市关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），经内部多次讨论完善，并广泛征求我市医疗保险基金督察联合执法领导小组成员单位意见，经进一步修改完善，10月底形成终稿。

二、制定意义和总体考虑

制定《实施意见》，积极推进医保基金监管制度改革，加快形成以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全过程、全周期、全链条的监管机制，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

三、研判和起草过程

根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）要求，以及9月7日省维护医保基金安全领导小组专题会议纪要精神，根据我市实际，市医疗保障局起草《淮北市关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，并征求市医疗保险基金督察联合执法领导小组相关成员单位意见，统一达成一致意见，并以市政办名义出台《淮北市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》。

四、工作目标

加快形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

五、主要内容

《实施意见》分别从完善常态监管机制、强化联合监管机制、强化社会监管机制、强化医药机构自主监管机制和强化大数据智能监管机制5个方面，提出25条具体举措，并且明确了责任部门。

一是通过严格定点协议管理、加强医保医师管理、实施全覆盖检查、开展市级直查、组织交叉互查、注重清底彻查、强化专项整治、实施驻点监督、实行联系督导、加强监管力量十项措施，强化医保部门常态监管。并明确要求建立健全市、县（区）两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。

二是通过明确部门监管职责、实施驻点督察、加强信息共享、定期开展部门会商、建立案件移送制度、推行医保信用监管、探索异地协同监管七项措施，强化相关部门联合监管。

三是通过实行举报奖励制度、聘请社会监督员监督、借助第三方力量监管、定期曝光典型案例四项措施，强化社会力量协同监管。

四是通过引导医药机构加强自我管理、推进医药卫生医保行业自律两项措施，强化定点医药机构自主监管。

五是通过建立统一的智能监控系统和实行大数据筛查监管两项措施，强化大数据智能监管。

六、创新举措

此次出台的《实施意见》具有三个显著特点：一是综合运用行政监管、协议管理、智能监控、网格化监管、社会监督、信用管理、第三方评估等多种手段加强监管；二是强化联合监管，加强各部门之间信息共享，定期开展部门会商，医保、卫生健康、公安部门、审计等相关部门各负其责，协同配合，形成监管合力；三是强化医药机构自主监管，引导医药机构加强自我管理，推进医药卫生、医保行业自律。

七、保障措施和下步打算

（一）保障措施：一是加强组织领导，适时调整完善市、县（区）两级由政府主要负责人任组长的医疗保险基金督察联合执法领导小组，及时研究基金监管的重要问题，统筹协调重大行动、重大案件查处等工作。二是加强行业党建，各级医保、卫生健康、市场监管部门和医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医保基金监管、医疗服务规范和基金合理使用，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。三是强化宣传培训，分别对医保系统、定点医药机构、广大参保群众开展广泛深入的宣传培训，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。四是严肃责任追究，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的单位和个人严肃追责问责。

（二）下步打算：按照《实施意见》要求，从完善常态监管机制、强化联合监管机制、强化社会监管机制、强化医药机构自主监管机制和强化大数据智能监管机制5个方面着手，综合运用行政监管、协议管理、智能监控、网格化监管、社会监督、信用管理、第三方评估等手段，强化联合监管，压实主体责任，健全监督检查制度，推进综合治理。