各旗县区人力资源和社会保障局：

    现将《巴彦淖尔市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物报销管理办法》印发你们，请遵照执行。

巴彦淖尔市人力资源和社会保障局  

2017年3月30日

巴彦淖尔市基本医疗保险恶性肿瘤

靶向药物报销管理办法

    为保障恶性肿瘤参保人员的医疗需求，加强我市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物（以下简称靶向药物）费用结算管理，根据自治区人力资源和社会保障厅《关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇居民基本医疗保险及支付范围的通知》。结合我市实际，制定本办法。

第一章  范围和审核备案

第一条  符合靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的我市基本医疗保险参保人员。

第二条  在我市需要进行靶向药物治疗的医疗保险参保人员，需在我市靶向药物治疗定点医疗机构中选择一家定点机构，并在该定点医疗机构领取并填写《内蒙古巴彦淖尔市基本医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审核表》（以下简称《审核表》）一式三份，按照医嘱进行药物检测后，由靶向药物责任医师提出评估意见并签字确认，靶向药物治疗定点医疗机构审核同意签字盖章后进行申报，持《审核表》、诊断书、病历、基因检测报告或病理报告、身份证原件及复印件、健康卡或社会保障卡，参加基本医疗保险的人员到参保地医疗保险经办机构办理审核备案手续。

第三条  靶向药物及适应症按照自治区人社厅和自治区卫计委关于恶性肿瘤靶向药物的相关文件执行。

第二章  定点机构的确定与变更

第四条  定点机构的确定。根据靶向药品供应商供药情况，参考慈善机构指定靶向药物赠药定点机构，确定我市靶向药物治疗定点机构。参保人员可自愿选择一家靶向药物定点机构。

第三章  就医结算管理

第五条  市内靶向药物由定点医疗机构门诊单独管理，靶向药物治疗审核备案后，靶向药物治疗费用必须从门诊列支。

第六条  经批准转市外治疗的参保人员需要进行靶向药物治疗的，在经批准转往的医疗机构住院期间发生的由门诊列支的靶向药物治疗费用，纳入靶向药物报销范围。

第七条  参保人员在我市需要进行靶向药物治疗的，必须按照规定办理靶向药物治疗审核备案后，方可购药，享受靶向药物医疗待遇，否则不予报销。

凡经严格流程核准服用靶向药的患者，改服靶向药物同名国产药，且该国产药已经由自治区发文列入基本医保用药目录的，该患者在当地及异地靶向药定点机构所购靶向药同名国产药,其费用按80%报销。

第四章  最高支付限额及支付比例

第八条  一个自然年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用，不得超出靶向药物最高支付限额。年度最高支付限额包括靶向药物报销总额。

第九条  医疗保险基金支付范围为恶性肿瘤靶向药物治疗获得慈善机构赠药前的靶向药物费用，慢性髓性（粒细胞）白血病恶性肿瘤靶向药物（特殊药品）治疗费用参保人员由基本医疗保险统筹基金支付40%，大病补充保险支付40%；其余恶性肿瘤靶向药物治疗费用，参保人员由基本医疗保险统筹基金支付35%，大病补充保险支付35%。经批准转往市外定点医疗机构进行恶性肿瘤靶向药物治疗发生的医疗费，在上述报销比例中两项基金各降低2.5%后进行报销。

第五章  费用报销管理

第十条  靶向药物结算采取定点机构结算和经办机构报销相结合的方式进行，参保人员靶向药物治疗审核备案后持相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。提供资料如下：

（一）患者选定的靶向药物定点机构出具的发票原件；

（二）靶向药物审核表，医疗手册或社会保障卡，银行卡复印件或社会保障卡复印件（居民提供）；

第十一条  靶向药物治疗实行定点、定价、定量管理，我市执行全区统一确定的医保结算价。

第六章  管理要求

第十二条  定点医疗机构应具备相应的技术资质并提供相关医疗技术服务。定点医疗机构负责靶向药物使用过程中的协调、监督、管理工作，协助参保患者办理享受靶向药物医疗保险待遇和援助项目的申请，负责配合医疗保险经办机构做好靶向药物的报销审核工作。

第十三条  责任医师应严格按照靶向药物治疗用药检测标准对参保患者治疗全过程进行医疗服务指导与实施，包括检测报告、诊断、开具处方和随诊等。责任医师应严格执行靶向药物用药规定，控制恶性肿瘤靶向药物使用剂量，最大处方药品剂量不得超过一个月用量。责任医师未按规定指导患者使用靶向药物的取消其责任医师资格，发生的靶向药物医疗费用由所属定点医疗机构承担。

第十四条  靶向药物定点医疗机构、医疗保险管理部门应指定专人负责此项工作，对恶性肿瘤靶向药物治疗费用单独建账、专项管理，并于每月5日前分别将按人员填写的《靶向药物治疗费用统计表》和按病种填写的《靶向药物治疗情况汇总表》上报医保经办机构。

第七章  附  则

第十五条  本办法自2017年1月1日起施行。

附件2