根据我省行政规范性文件制定管理的相关规定，现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）的通知》公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2017年12月1日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至浙江省省级医疗保险服务中心。
联系电话：0571-85112891 （传真）
电子邮箱：sishjs@163.com
联系地址：浙江省省级医疗保险服务中心（杭州市体育场路538号，邮编310007）
浙江省人力资源和社会保障厅
2017年11月23日
浙江省人力资源和社会保障厅办公室关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》的通知
各有关定点医疗机构：
为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）精神，现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。
浙江省人力资源和社会保障厅办公室
2017年 月 日
浙江省省级及杭州市基本医疗保险
按病种付费工作方案（试行）
为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，制定本工作方案。
一、适用对象
浙江省省级及杭州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生相关病种的住院医疗费用，适用本方案。
第一批试点医疗机构暂定为杭州市主城区三级公立定点医疗机构（附件一）。省级医保经办机构可根据试行情况扩大试点范围。
二、按病种付费范围
相关病种付费标准包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。
参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，不计入病种付费标准，按原付费方式单独结算。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。
三、结算办法
1.相关病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人现金支付的，由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。
2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。
3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与定点医疗机构进行结算：
医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。
定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。
4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。
5.按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围。
6.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。
7.由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或将不符合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。
四、退出机制
参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，相关定点医疗机构可向经办机构说明，申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核，各病种退出率原则上暂控制在15%以内。
五、病种选择和标准
实行按病种付费的病种按临床路径和诊疗规范明确，并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选。经研究，暂定将老年性白内障等107个病种及主手术/操作纳入省级及杭州市基本医疗保险按病种付费范围，所列病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准（附件二）。
省级医保经办机构可根据试行情况对病种及相关支付标准做适当调整，并报省人力社保行政部门备案。
六、按病种付费管理
按病种付费实行协议管理，医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。
各市可根据本方案参照执行，同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准；尚未出台工作方案和测算结果的，可直接按省定病种范围，三级医疗机构付费标准结合当地实际调整，二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的85%执行。
本方案由浙江省省级医疗保险服务中心负责解释。
附件：1.试点定点医疗机构名单
2.按病种付费支付标准
附件1
试点定点医疗机构名单
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江大学医学院附属妇产科医院
浙江大学医学院附属儿童医院
浙江省人民医院
浙江医院
浙江省肿瘤医院
浙江省省立同德医院
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）
浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）
浙江中医药大学附属第三医院（浙江省中山医院）
解放军第一一七医院
武警浙江省总队杭州医院
温州医科大学附属眼视光医院杭州院区
杭州市第一人民医院
杭州师范大学附属医院
杭州市第三人民医院
杭州市红十字会医院
杭州市西溪医院
杭州市中医院
|
附件二：按病种付费病种及支付标准
|
|
|
单位：元
|
|
序号
|
疾病编码
|
疾病名称
|
手术/操作医保编码
|
手术/操作医保名称
|
支付标准
|
CQ、CG材料名称
|
|
1
|
H25.900
|
老年性白内障
|
f33040601000
|
白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术
|
6600
|
人工晶体
|
|
2
|
H25.900
|
老年性白内障
|
f33040601001
|
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）
|
7300
|
人工晶体
|
|
3
|
H26.801
|
混合性白内障（单眼）无单眼
|
f33040601000
|
白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
|
6900
|
人工晶体
|
|
4
|
H26.801
|
混合性白内障（单眼）无单眼
|
f33040601001
|
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）
|
8400
|
人工晶体
|
|
5
|
H33.001
|
孔源性视网膜脱离
|
f33040700400
|
视网膜脱离修复术
|
9000
|
|
|
6
|
J38.102
|
声带息肉
|
f33070102500
|
经支撑喉镜声带肿物切除术
|
7900
|
|
|
7
|
K11.603
|
舌下腺囊肿
|
f33060503400
|
舌下腺切除术
|
7900
|
|
|
8
|
K11.603
|
舌下腺囊肿
|
f33060503401
|
舌下腺囊肿摘除术
|
8200
|
|
|
9
|
I62.003
|
慢性硬膜下血肿
|
f33020101300
|
慢性硬膜下血肿钻孔术
|
33400
|
|
|
10
|
C15.900
|
食管恶性肿瘤
|
f33100101100
|
食管癌根治术
|
74200
|
|
|
11
|
E04.902
|
结节性甲状腺肿
|
f33030000900
|
甲状腺次全切除术（单侧）
|
17900
|
|
|
12
|
E04.902
|
结节性甲状腺肿
|
f33030000901
|
甲状腺次全切除术（双侧）
|
19000
|
|
|
13
|
E04.902
|
结节性甲状腺肿
|
f33030001000
|
甲状腺全切术（单）
|
17400
|
|
|
14
|
E04.902
|
结节性甲状腺肿
|
f33030001001
|
甲状腺全切术（双侧）
|
23400
|
|
|
15
|
D34 .x00
|
甲状腺良性肿瘤
|
f33030000800
|
甲状腺部分切除术（单侧）
|
17900
|
|
|
16
|
D34 .x00
|
甲状腺良性肿瘤
|
f33030000801
|
甲状腺部分切除术（双侧）
|
19000
|
|
|
17
|
D34 .x00
|
甲状腺良性肿瘤
|
f33030000900
|
甲状腺次全切除术（单侧）
|
17900
|
|
|
18
|
D34 .x00
|
甲状腺良性肿瘤
|
f33030000901
|
甲状腺次全切除术（双侧）
|
19000
|
|
|
19
|
C73.x00
|
甲状腺恶性肿瘤
|
f33030001100
|
甲状腺癌根治术（单侧）
|
20900
|
|
|
20
|
C73.x00
|
甲状腺恶性肿瘤
|
f33030001101
|
甲状腺癌根治术（双侧）
|
24700
|
|
|
21
|
C73.x00
|
甲状腺恶性肿瘤
|
f33030001300
|
甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术
|
57900
|
|
|
22
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33000000005+f33070200300
|
经胸腔镜肺段切除术（单侧）
|
53700
|
|
|
23
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33000000005+f33070200600
|
经胸腔镜肺叶切除术（单侧）
|
59700
|
|
|
24
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33070200300
|
肺段切除术（单侧）
|
47300
|
|
|
25
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33070200600
|
肺叶切除术（单侧）
|
52400
|
|
|
26
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33070200601
|
肺叶切除术（双侧）
|
78400
|
|
|
27
|
C34.900
|
肺恶性肿瘤
|
f33070200800
|
全肺切除术
|
53900
|
|
|
28
|
Q83.100
|
副乳房
|
f33160100300
|
副乳切除术（单侧）
|
6000
|
|
|
29
|
Q83.100
|
副乳房
|
f33160100301
|
副乳切除术（双侧）
|
10000
|
|
|
30
|
D24.x00
|
乳腺良性肿瘤
|
f33160100200
|
乳腺肿物切除术（单侧）
|
7100
|
|
|
31
|
D24.x00
|
乳腺良性肿瘤
|
f33160100201
|
乳腺肿物切除术（双侧）
|
10800
|
|
|
32
|
C50.900
|
乳腺恶性肿瘤
|
f33160100500
|
乳腺癌根治术（单侧）
|
28100
|
|
|
33
|
C50.900
|
乳腺恶性肿瘤
|
f33160100501
|
乳腺癌根治术（双侧）
|
43000
|
|
|
34
|
Q21.100
|
房间隔缺损
|
f33080101700
|
房间隔缺损修补术
|
52400
|
|
|
35
|
I25.103
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病
|
f32050000200
|
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
|
49900
|
血管支架
|
|
36
|
I25.103
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病
|
f32050000300
|
经皮冠状动脉支架置入术（STENT）
|
38900
|
血管支架
|
|
37
|
C16.900
|
胃恶性肿瘤
|
f33100200402
|
远端胃大部切除术（胃-空肠Roux-y型吻合）
|
58100
|
|
|
38
|
C16.900
|
胃恶性肿瘤
|
f33100200500
|
胃癌根治术
|
68100
|
|
|
39
|
C16.900
|
胃恶性肿瘤
|
f33100200800
|
全胃切除术（食道空肠吻合Roux-y型或袢式）
|
75200
|
|
|
40
|
C16.900
|
胃恶性肿瘤
|
f33100200801
|
全胃切除术（食道-十二指肠吻合）
|
67400
|
|
|
41
|
K76.807
|
肝囊肿
|
f33100500500
|
经腹腔镜肝囊肿切除术
|
24300
|
|
|
42
|
K76.807
|
肝囊肿
|
f33100500601+f33000000001
|
肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收
|
21800
|
|
|
43
|
K80.200
|
胆囊结石
|
f33100600200+f33000000001
|
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
|
19800
|
|
|
44
|
K82.802
|
胆囊息肉
|
f33100600200+f33000000001
|
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
|
17200
|
|
|
45
|
N20.000
|
肾结石
|
f31100001900
|
经皮肾盂镜取石术
|
31900
|
|
|
46
|
N20.000
|
肾结石
|
f31100002600
|
经内镜碎石取石术
|
25400
|
|
|
47
|
N20.000
|
肾结石
|
f31100002600+f31100002601
|
经内镜碎石取石术（使用钬激光加收）
|
24300
|
|
|
48
|
N28.101
|
单纯性肾囊肿
|
f31100001504
|
肾囊肿硬化治疗术（单侧）
|
3700
|
|
|
49
|
N28.101
|
单纯性肾囊肿
|
f33110101400
|
肾囊肿切除术
|
19600
|
|
|
50
|
C64.x00
|
肾恶性肿瘤
|
f33000000001+f33110101000
|
经腹腔镜根治性肾切除术
|
47000
|
|
|
51
|
C64.x00
|
肾恶性肿瘤
|
f33110101000
|
根治性肾切除术
|
40700
|
|
|
52
|
N20.100
|
输尿管结石
|
f31100002600
|
经内镜碎石取石术
|
22700
|
|
|
53
|
N20.100
|
输尿管结石
|
f31100002700/f31100002800
|
经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术
|
17900
|
|
|
54
|
N20.100
|
输尿管结石
|
f33110200700
|
输尿管切开取石术
|
20400
|
|
|
55
|
D41.401
|
膀胱肿瘤
|
f33110300300
|
膀胱部分切除术
|
25400
|
|
|
56
|
D41.401
|
膀胱肿瘤
|
f33110302500
|
经膀胱镜膀胱电切术
|
24900
|
|
|
57
|
I86.101
|
精索静脉曲张
|
f33120300600
|
精索静脉曲张高位结扎术（单侧）
|
6700
|
|
|
58
|
I86.101
|
精索静脉曲张
|
f33120300601
|
精索静脉曲张高位结扎术（双侧）
|
10100
|
|
|
59
|
N40.x00
|
前列腺增生
|
f33120100600
|
经尿道前列腺电切术
|
23600
|
|
|
60
|
N40.x00
|
前列腺增生
|
f33120100601
|
经尿道前列腺汽化术
|
31600
|
|
|
61
|
N40.x00
|
前列腺增生
|
f33120100602
|
经尿道前列腺激光术
|
25400
|
|
|
62
|
C61.x00
|
前列腺恶性肿瘤
|
f33120100600
|
经尿道前列腺电切术
|
24000
|
|
|
63
|
C61.x00
|
前列腺恶性肿瘤
|
f33120100601
|
经尿道前列腺汽化术
|
49200
|
|
|
64
|
C61.x00
|
前列腺恶性肿瘤
|
f33120100602
|
经尿道前列腺激光术
|
49700
|
|
|
65
|
N39.300
|
压力性尿失禁
|
f33110402200
|
尿道悬吊延长术
|
16000
|
|
|
66
|
N80.001
|
子宫腺肌病
|
f33130301200
|
子宫次全切除术
|
16500
|
|
|
67
|
N80.001
|
子宫腺肌病
|
f33130301400
|
腹式全子宫切除术
|
17900
|
|
|
68
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33000000001+f33130301200
|
经腹腔镜子宫次全切除术
|
18000
|
|
|
69
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33000000001+f33130301300
|
腹腔镜联合阴式全子宫切除术
|
24200
|
|
|
70
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33000000001+f33130301400
|
经腹腔镜腹式全子宫切除术
|
22700
|
|
|
71
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301100
|
子宫肌瘤剔除术
|
14200
|
|
|
72
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301100+f33000000001
|
经腹腔镜子宫肌瘤剔除术
|
14800
|
|
|
73
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301200
|
子宫次全切除术
|
17800
|
|
|
74
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301300
|
阴式全子宫切除术
|
14100
|
|
|
75
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301400
|
腹式全子宫切除术
|
18000
|
|
|
76
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130301800
|
经腹阴道联合子宫切除术
|
20800
|
|
|
77
|
D25.900
|
子宫平滑肌瘤
|
f33130600800
|
经宫腔镜子宫肌瘤切除术
|
10500
|
|
|
78
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33000000001+f33130100200
|
经腹腔镜卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）
|
13100
|
|
|
79
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33000000001+f33130100500
|
经腹腔镜卵巢切除术（单侧）
|
17000
|
|
|
80
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33130100200
|
卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）
|
13400
|
|
|
81
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33130100201
|
卵巢囊肿（赘生物）剔除术（双侧）
|
16400
|
|
|
82
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33130100500
|
卵巢切除术（单侧）
|
16300
|
|
|
83
|
D27.x00
|
卵巢良性肿瘤
|
f33130100501
|
卵巢切除术（双侧）
|
26200
|
|
|
84
|
N84.001
|
子宫内膜息肉
|
f33130300101+f33000000002
|
子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收
|
5500
|
|
|
85
|
N87.901
|
宫颈上皮内肿瘤
|
f33130300400
|
宫颈锥形切除术
|
7400
|
|
|
86
|
N87.901
|
宫颈上皮内肿瘤
|
f33130300500
|
宫颈环形电切术
|
2900
|
|
|
87
|
C53.900
|
宫颈恶性肿瘤
|
f33000000001+f33130301700
|
经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术
|
34400
|
|
|
88
|
C53.900
|
宫颈恶性肿瘤
|
f33130301700
|
广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术
|
36100
|
|
|
89
|
K35.900
|
急性阑尾炎
|
f33000000001+f33100302200
|
经腹腔镜阑尾切除术
|
15600
|
|
|
90
|
K35.900
|
急性阑尾炎
|
f33100302200
|
阑尾切除术
|
13200
|
|
|
91
|
K63.500
|
结肠息肉
|
f31090300900
|
经内镜结肠治疗
|
7800
|
|
|
92
|
K40.900
|
腹股沟疝
|
f33100800100
|
腹股沟疝修补术
|
13800
|
|
|
93
|
K40.900
|
腹股沟疝
|
f33100800300
|
充填式无张力疝修补术
|
18900
|
|
|
94
|
C18.900
|
结肠恶性肿瘤
|
f33000000001+f33100302000
|
经腹腔镜结肠癌根治术
|
75500
|
|
|
95
|
C18.900
|
结肠恶性肿瘤
|
f33100302000
|
结肠癌根治术
|
65400
|
|
|
96
|
K60.200
|
肛裂
|
f33100402001
|
肛裂切除术
|
8800
|
|
|
97
|
K61.001
|
肛周脓肿
|
f33100400900
|
直肠肛门周围脓肿切开排脓术
|
9300
|
|
|
98
|
I84.201
|
混合痔
|
f33100401800
|
直肠粘膜环切术（PPH）
|
11000
|
|
|
99
|
I84.201
|
混合痔
|
f33100402005
|
肛周痔切除或套扎术
|
10300
|
|
|
100
|
I84.201
|
混合痔
|
f46000000600
|
环状混合痔切除术
|
8400
|
|
|
101
|
I84.201
|
混合痔
|
f46000000700
|
混合痔外剥内扎术
|
7000
|
|
|
102
|
S72.000
|
股骨颈骨折
|
f33150700500
|
人工全髋关节置换术
|
29700
|
人工全髋关节及配件
|
|
103
|
I83.900
|
下肢静脉曲张
|
f33080406200
|
大隐静脉高位结扎＋剥脱术（单侧）
|
11800
|
|
|
104
|
I83.900
|
下肢静脉曲张
|
f33080406201
|
大隐静脉高位结扎＋剥脱术（双侧）
|
12300
|
|
|
105
|
I83.900
|
下肢静脉曲张
|
f33080406202
|
小隐静脉曲张结扎＋剥脱术（单侧）
|
10700
|
|
|
106
|
M67.400
|
腱鞘囊肿
|
f33152101700
|
腱鞘囊肿切除术
|
3800
|
|
|
107
|
M91210/0
|
海绵状血管瘤
|
f33160200600
|
海绵状血管瘤切除术(中)
|
7500
|
|