肃州区“十四五”全民医疗保障规划（2021-2025）

为深入贯彻党中央、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推进全区医疗保障高质量发展，更好服务保障全区人民健康，促进共同富裕。根据《酒泉市“十四五”全民医疗保障规划》（酒政办发〔2022〕79号）和《中共酒泉市委酒泉市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（酒发〔2021〕27号）精神，制定本规划。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础

“十三五”以来，全区医疗保障事业快速发展，逐步建立覆盖全民、城乡统筹的医疗保障体系。特别是2019年机构改革组建成立区医疗保障部门以来，全面深化医疗保障制度改革，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底、补充医疗保险为辅助的多层次医疗保障体系框架基本形成，医疗保障水平和服务能力显著提高，为缓解群众看病难、看病贵问题、促进全区经济社会高质量发展发挥了重要的兜底保障作用。

1.制度体系逐步完善。落实机构改革任务，顺利完成区医疗保障部门职能划转和人员转隶工作。建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现了市级统筹。完成了生育保险与职工基本医疗保险的合并实施。建立门诊慢特病和城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，完善定点医疗机构和定点零售药店协议管理机制，基本医疗待遇保障水平稳步提升。

2.关键改革有序推进。持续推进医保支付方式改革，动态调整医疗服务项目价格，全面开展药品价格监测。三批次112个中选药品集中带量采购落地执行，中选药品价格平均降幅58%，冠脉支架及扩张球囊平均降幅90%，大幅降低了药品、耗材价格，群众医疗费用负担显著减轻。

3.基金监管不断强化。建立医保、卫健、公安等九部门联席会议、飞行检查和举报奖励工作机制，常态化开展定点医疗机构和零售药店专项检查，全力打击诈骗医保基金行为，2019年至2020年，依法追回医保基金331.6 万元。加强医保智能监管和信用体系建设，引进第三方协同监管机制，进一步健全和强化基本医疗保障基金监管体系建设。

4.脱贫攻坚成效显著。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度保障”的待遇标准，全区1.1万多贫困人口应保尽保,医保待遇应享尽享。建立医疗保障防贫减贫长效机制和救助对象精准识别机制,全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，推动医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。建档立卡对象经“三重制度保障”就医后政策范围内医疗费用平均报销比例达90%以上。

5.疫情防控措施得力。全面落实新冠肺炎疫情防控政策，2020年向定点医疗机构拨付预付专项基金360万元。完善重点药品应急保供政策，降低新冠病毒核酸检测价格。为全区1504户企业减负1045余万元，疫情期间推出“网上办、掌上办、邮寄办、延后办”等医保服务，全力保障群众办理业务。

6.群众获得感持续增强。基本医疗保险制度实现全覆盖，近三年全区参保33.15万人左右，参保率稳定在95%以上。城乡居民医保补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到85%和70%。职工门诊慢特病病种由38种扩大为50种。异地就医备案服务更加便捷，门诊费用跨省直接结算稳步推进。

7.服务能力持续提升。公共服务体系持续完善，形成区、乡、村三级医保经办服务体系。33项医保经办事项实现“一网通办”，办理时限压缩30%以上。全区定点医疗机构互联互通，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗费用“一窗口”受理、“一站式”服务、“一单制”结算，经办服务效率和质量显著提升，医保系统行风建设和群众满意度评价位居全市前列。

（二）面临形势

“十四五”时期是我国开启全面建成社会主义现代化新征程，迈向第二个百年奋斗目标的第一个五年。新时期全区医疗保障高质量发展面临重大机遇和挑战。

从机遇看,党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，省、市相继出台实施意见，为医疗保障制度改革发展指明了方向。我区正处在多重利好政策机遇的叠加期、全省发展争先进位的攻坚期，全区经济社会发展持续向好，医疗保障管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，必须抢抓机遇、乘势而上，推动新时代医疗保障高质量发展。

从挑战看,全区医疗保障发展不平衡、不充分的问题仍然突出，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力仍然不足；医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多,监管难度大,维护基金安全的长效机制需进一步健全；医疗保障公共服务能力和水平还有待提升。加之，人口老龄化、就业形势变化等因素，人民群众的健康意识和对医疗保障需求越来越高，有限的医疗保险基金收入和不断增长的医疗费用支出之间的矛盾日益突出，基金收支平衡压力仍然存在，对医疗保障事业的发展提出了更高要求。

二、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届历次全会精神，认真落实党中央、省、市关于深化医疗保障工作部署安排，坚持以人民为中心的发展思想，以推动高质量发展为主题，以深化医保体制机制改革为主线，进一步完善政策、健全机制、提升服务，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，为加快建设经济繁荣，社会文明，环境优美，人民幸福的酒泉首善之区和现代化区域中心城市作出贡献。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，贯彻落实上级制订的医疗保障政策，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把增进民生福祉、满足全区人民的基本医疗保障需求作为根本目的,更好地满足人民群众对美好生活的新期待,助力健康肃州建设,为人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障。

——坚持保基本、可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行，把保基本贯穿始终，严格执行保障范围和标准，缩小医疗保障服务和待遇标准差异，强化制度公平，防范和化解基金运行风险，确保广大参保群众充分享受医保政策。

——坚持协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，落实基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得突破性进展。

——坚持优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，优化医疗保障公共服务，加强定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更便捷的服务。

——坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。到2025年，全区医疗保障制度体系更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，更好保障人民群众病有所医的目标。

——建设公平医保，政策体系更加公平适度。全面落实基本医疗保险市级统筹，促进待遇政策公平统一，制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢特病保障水平显著提升，长期护理保险制度稳步推进。医疗救助水平稳步提升，多层次医疗保障体系更加完善。

——建设法治医保，治理体系更加科学高效。医疗保障法制化程度明显提升，参保人员、用人单位和政府各方责任更加明晰，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理更加规范、高效，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥重要作用，医保运行更加提质增效。

——建设安全医保，监管体系更加安全可控。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，信息系统运维安全平稳，数据安全有效保障，医保基金监管机制更加完善，实现定点医疗机构、定点零售药店线上线下监督检查覆盖率100%，定点医疗机构自查自纠覆盖率100%。

——建设智慧医保，服务体系更加优质便捷。依托全省统一的医疗保障信息平台，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，线上办理率明显提高，就医结算更加便捷，医保智能监控体系更加稳定高效，医保服务更加优质。

——建设协同医保，发展体系更加稳健持续。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类医疗保障政策有机衔接，医疗保障制度与政策制定和执行上协同发展，推动“三医”联动改革稳定可持续的运行机制，整体性、系统性、协同性大幅提升，构建共建共享的医疗保障发展格局。

三、主要任务

（一）巩固优化筹资运行机制

1.落实全民参保计划。按照应参尽参、依法参保的要求，持续提升基本医疗保险参保质量。优化城乡居民参保缴费服务，强化政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的作用。建立新生儿参保缴费和待遇享受“一事联办”工作机制。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，科学合理确定年度参保人数,实现精准扩面。

2.积极实施市级统筹。按照“制度政策统一、基金统一收支、管理服务一体”的标准顺应市级统筹。根据财权、事权相匹配原则，明晰区级管理责任，优化服务流程，形成科学合理、权责一致、运行顺畅、监督有力的区级医疗保障管理体制。

3.完善均衡筹资机制。优化个人缴费和政府筹资结构，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的机制。严格执行国家基本医疗保险基准费率制度。落实城乡居民基本医疗保险补助标准，拓宽医疗救助筹资渠道。加大财政投入，积极应对人口老龄化。鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

4.加强基金预算执行。科学编制医保基金收支预算，完善基金预算编制和管理办法，增强预算执行约束力。探索建立基本医疗保险基金总额预算绩效管理，建立全区医保基金年度运行分析报告制度和中长期精算分析制度。基金分别建账、分账核算，稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇。构建医保基金长期收支平衡机制，加强风险预警，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，确保基金运行稳健可持续。

（二）规范完善待遇保障机制

1.落实待遇保障政策。完善职工和城乡居民基本医疗保险分类保障机制。加强城乡居民“两病”管理和门诊用药保障机制。坚持保基本定位，落实基本医疗保险待遇清单制度，厘清待遇支付边界。规范基本政策、基本制度、基金支付项目和标准，优化基本医疗保险待遇调整机制,确保公平适度保障。

2.健全门诊共济保障机制。落实《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，拓宽使用范围，根据全市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则，实行个人账户家庭共济。根据基金承受能力和社会需求，同步完善门诊慢特病医疗保障政策，稳步提高基本医疗保险门诊慢特病待遇保障水平，有效减轻参保人员门诊医疗费用负担。

3.规范补充医疗保险。健全大病保险筹资机制，强化个人缴费责任，稳步提高大病保险待遇水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，实现与基本医疗保险制度有效衔接互补，提高保障能力和精准度。逐步规范企业补充医疗保险等制度，进一步减轻重特大疾病个人医疗费用负担。

4.统一医疗救助制度。全面落实符合条件的困难群众参保资助和待遇保障政策，建立重特大疾病医疗保险和救助制度，全面落实依申请救助制度，进一步规范和统一救助范围、享受条件、救助标准及支付政策等规定，实行全市统一规范的医疗救助政策，稳步提高医疗救助限额和待遇水平。

5.提高生育保险待遇。规范生育医疗费用支付管理，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。积极推进三孩政策下生育保险配套改革，落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，继续做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。

6.推进长期护理保险制度。根据国家和省、市统一部署，落实长期护理保险制度与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。建立健全长期护理保险经办服务体系，逐步满足异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理需求。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。

7.助力推进乡村振兴战略。健全防范化解因病返贫致贫的动态监测和信息共享机制，强化农村低收入人口常态化帮扶，做好与乡村振兴战略有效衔接，实现由集中资源支持巩固脱贫攻坚成果向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障平稳过渡。继续实施参加基本医疗保险资助、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策，精准解决各类困难群体的保障需求。

（三）持续改进医保支付机制

1.严格执行医保目录。落实医保目录动态管理机制，将药品目录执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围。积极推进国家谈判药品“双通道”管理，探索职工门诊慢特病、城乡居民“两病”用药便民化措施，为群众提供多元的购药渠道。贯彻执行民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒准入管理办法，保障参保人员基本用药需求。

2.深化医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，促进医疗资源合理配置。逐步推行以总额预算下按病种分值（DIP）付费为主，协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费、按项目付费机制改革，推进精神疾病、医疗康复等长期住院按床日付费。探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展，形成全区统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的覆盖所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制。

3.健全对定点医疗机构的预算分配机制。发挥总额预算对基金支出和医疗机构医疗费用的激励和约束作用。统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、市内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理，细化分项预算编制。医保经办机构按协议约定及时足额向医疗机构预付医保基金，不断提高医保基金使用绩效。

（四）深入推进医药服务改革

1.全面落实药品、医用耗材集中带量采购。根据国家和省、市有关要求，建立健全药品、医用耗材集中带量采购工作体制机制，常态化推进药品、医用耗材集中带量采购落地工作。落实集采结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。探索推进医保基金与医药企业直接结算，完善支付标准与招标采购价格协同联动机制。

2.推动医药服务供给质量提升。充分利用省级医保信息平台智能监管系统，开展药品、医用耗材进销存实时管理，对定点医疗机构临床诊疗行为加强引导和审核。严格药品配送监管，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。完善唯一标识政策，推动医疗器械唯一标识在医用耗材采购和结算中的应用。支持零售药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥零售药店的独特优势和药师作用。

3.完善医药服务价格治理机制。建立医疗服务价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。建立实施医疗服务项目准入和退出机制。及时审核新增医疗服务项目价格，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。建立药品、耗材价格信息共享机制，与卫健、市场监管部门联动，加强医药服务价格动态监控，有效控制医疗费用不合理增长。

4.加强医疗保险定点协议管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法及评估、绩效考核细则。执行全市医保协议文本，按照医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，进一步强化协议管理和考核结果运用，完善医保定点医药机构退出机制，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。对存在明显违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的定点医药机构，解除医保协议。

（五）健全完善基金监管体系

1.完善监督检查制度。推行“双随机、一公开”检查，规范启动条件、工作要求和工作流程。强化医保基金日常监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多形式检查监管制度，以零容忍态度依法严厉打击诱导住院、虚记费用、过度诊疗等诈骗医保基金行为。建立和完善政府购买服务制度,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

2.建立高效智能监控制度。加快医保智能监管子系统落地应用，对定点医药机构实行全方位、全流程、全环节智能监控,实现就医过程中的事前提醒、事中预警、事后分析和药品、医用耗材进销存数据实时监管。积极推行将按病种分值（DIP）付费等支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，推动实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

3.健全综合监管制度。充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，加强部门联合执法，促进监管结果协同运用。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。健全医疗保障社会监督激励机制，完善社会监督员制度和诈骗医保基金行为举报奖励制度，构建多方协同的基金安全防控体系。

4.推行信用管理体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理和信息披露制度，将信用评价结果与预算管理、基金拨付、检查稽核、定点协议管理等相关联。开展对定点医药机构、医保医师、药师、护师、参保人等主体的信用评价工作。对性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体，依法依规开展失信联合惩戒。推行药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

（六）协同推进健康肃州建设

1.优化提升医疗卫生服务体系。支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。支持老年医学科、儿科和护理等紧缺医疗服务发展，鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，推进医疗机构检查检验结果互认。促进养老服务、医疗康复与医疗保障的协同发展,助力提高全区人民群众健康水平。

2.加强区域协同合作。推动“酒嘉双城经济圈”建设，探索共建共享的公共资源配置机制，构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保障体系。推进酒嘉医保关系转移接续、零星报销、自助备案等高频服务事项“一网通办”，促进酒嘉医保基本公共服务便利共享，实现两地医保公共服务一体化，为“酒嘉双城经济圈”建设提供有力支撑。

3.落实重大疫情医疗保障机制。严格按照国家、省、市制度安排，落实重大疫情医疗救治医保支付政策，完善医保基金预付、结算制度,确保紧急情况下医疗机构先救治、后收费,不因费用问题影响患者就医。加大向特殊群体、特定疾病的保障倾斜，完善突发公共卫生事件下医疗服务价格应急调整机制。明晰医疗保障基金和公共卫生服务资金各自使用功能，提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。

4.鼓励发展多形式的商业健康保险。逐步推进医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险互补衔接。规范商业保险机构承办大病保险、职工补充医疗保险业务，建立并完善绩效评价机制。

（七）全面提升医保公共服务水平

1.完善经办管理服务体系。加快构建全区统一的医保经办管理服务体系。推行医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。深化医保服务“最多跑一次”改革。积极推进“互联网+医疗服务”，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”。积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和结算率，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算服务。

2.持续提升医保服务质量。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，努力打造医保经办服务示范窗口。建立全区统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。

2.加快推进医保信息化建设。推进全省统一的医疗保障信息平台落地使用，全面推行15项信息业务编码标准的落地应用，实现全市医保系统和各业务环节的“一码通”，逐步实现医保数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用。提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力，提高医保治理能力现代化水平。对接“数字政府”系统，强化数据服务支撑。持续推广使用医保电子凭证。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员信息和数据安全。

4.完善内控制度建设。完善流程控制、风险评估、运行控制、内审稽核监督等内控制度，建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理，梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，及时发现并有效防范化解内部风险。

四、保障措施

（一）加强组织领导。始终把党的领导贯穿医疗保障制度改革全过程,建立党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的协同推进机制。统筹深化医疗保障制度改革任务，研究解决医疗保障制度改革重大问题。聚焦重大工程、重大项目，明确责任主体，落实进度要求，结合实际抓好落实。

（二）健全保障机制。加强医保队伍建设，努力充实人员力量，加大财政投入力度，改善医保服务基础设施条件。强化学习培训，重视能力提升，打造一支适应新时期医疗保障改革发展需要的高素质、专业化的医疗保障干部队伍。鼓励多方参与，积极引入第三方评估。依据有关法律法规的规定，制定或完善相关配套制度，建立权力清单和责任清单制度，加强依法行政制度建设，做好行政复议和行政应诉工作。

（三）强化推动实施。合理安排医疗保障事业投入，加大对兜底性医保工作的财政投入力度。重要指标纳入政府年度重点工作和绩效考核。加强对规划主要目标实施情况的跟踪分析，做好规划实施情况的年度检查，建立规划中期评估制度，及时向社会公布，自觉接受区人大、区政协监督检查。

（四）广泛宣传引导。主动做好医疗保障政策解读和宣传服务，提高广大群众对医保政策知晓度。建立群众诉求快速响应和跟踪问效机制，积极回应群众关切。广泛听取社会各界和参保群众意见，增进各方共识，大力营造推动改革创新、促进医疗保障高质量发展的良好氛围,为规划落地实施提供良好的舆论环境。