各县、区卫生计生局，钦州港经济技术开发区、三娘湾旅游管理区社会工作局，直属各有关医疗机构：

    为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，我委将在全市范围内开展进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作，现将《全市进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作方案》印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请及时反馈我委医政管理科。 

    医政管理科联系人：莫冰华、余凯文，联系电话：0777-2861890、2861708，电子邮箱：7772861890@163.com。

钦州市卫生和计划生育委员会

2017年5月12日

全市进一步加强抗菌药物临床应用管理

遏制细菌耐药工作方案

    为贯彻落实《自治区卫生计生委关于全区进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作方案的通知》（桂卫医发〔2017〕12号）精神，进一步加强我市医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，结合我市抗菌药物临床应用现状，制定本工作方案。

    一、总体要求

    （一）指导思想。贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》有关要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中存在的薄弱环节提出切实有效的管理措施。

    （二）工作目标。通过进一步加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药工作，使抗菌药物临床应用管理有关要求得到严格落实，抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设进一步完善，抗菌药物临床应用重点环节管理进一步规范，把抗菌药物临床使用情况督导检查纳入日常工作中，充分发挥抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价结果的指导作用，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药。

    二、工作任务

    （一）认真落实抗菌药物临床应用管理有关要求

    1. 医疗机构要严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。各级医疗机构要严格落实抗菌药物管理要求，严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，制定本医疗机构抗菌药物管理规定，并严格落实。

    2. 加大对临床药师的培养。各医疗机构要加大对临床药师人才尤其是抗感染专业临床药师的培养力度，不断提高药师的处方审核与干预能力、处方点评与超常预警能力以及参与感染性疾病药物治疗和临床用药技术支持的能力。临床药师应参与抗菌药物临床应用管理，提高临床药事专业化管理水平。

    3. 落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理。各级医疗机构要建立健全并严格执行抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。严格医师和药师资质规范化管理，对医师和药师进行合理应用抗菌药物的培训和考核，根据医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，制定明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

    4. 加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，对于存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种要及时清理，并制定本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）。要严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量。

    （1）各医疗机构将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案（详见附件3）。

    （2）各医疗机构要按照规定调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。医疗机构在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种（复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内），二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

    （3）因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。

    （二）加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

    1. 加强相关学科建设。医疗机构要加强感染性疾病科、临床微生物科（室）和临床药学等学科建设，不断提高细菌及真菌感染性疾病的诊治能力，逐步建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系，并在抗菌药物临床应用管理中发挥重要作用。感染性疾病科及临床药师应当参加院内包括细菌感染在内的各类疑难感染性疾病会诊，参与医院感染控制和抗菌药物临床应用管理。要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高送检比例，保障检测结果的准确性，并依据临床微生物标本检测结果合理选用和调整抗菌药物。

    2. 加强医务人员培训。医疗机构要做好抗菌药物临床应用和管理的年度培训计划，加大对临床医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。落实《国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《国家抗微生物治疗指南》等要求，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为，促进合理用药工作中的作用。

    3. 加强医疗机构信息化建设。利用信息系统开展抗菌药物临床应用过程控制，逐步实现动态监测、评估和预警。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

    （三）加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价

    1. 医疗机构应制定加强临床微生物室学科建设和人才培养的年度计划和五年规划。

    2. 二级及以上医疗机构临床微生物检验室应在2017年内达到如下标准：（1）检测项目涵盖细菌、真菌等；（2）配备充分满足工作的相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验；（5）积极应用新技术新方法显著缩短病原微生物检验报告时间，并对检验结果加以正确解释；（6）定期参加自治区临床检验中心组织的微生物室间质控；（7）对本医疗机构常见病原细菌的耐药性进行动态监测，在医疗机构内至少每半年一次公布监测数据并及时报送细菌耐药监测网；（8）应按照本医疗机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作；（9）符合生物安全管理有关规定。

    3. 二级及以上医疗机构应加入广西抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，至少每半年一次分析评价本单位细菌耐药情况和形势、抗菌药物临床应用情况，并将监测和评价结果向本医疗机构医务人员公开。对监测中发现的问题应追踪是否存在违法违规行为，一经查实应依法依规严肃处理并问责。

    4. 医疗机构应依照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》提高抗菌药物使用前微生物检验规范送检率并加强检查。

    5. 医疗机构应建立相关制度，切实落实临床微生物检验人员参加特殊使用级抗菌药物的会诊。

   （四）加强抗菌药物临床应用重点环节管理

    1. 加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理。住院患者手术预防使用抗菌药物时机应控制在0.5~1.0小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》的要求，严格控制抗菌药物联合使用适应症，严格控制抗菌药物静脉输液适应症，住院患者应在病程中做用药分析记录。各医疗机构定期统计抗菌药物静脉输液人次、静脉输液占比等数据。

    2. 强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家（如抗感染专业临床药师、临床微生物检验人员）会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。自本文印发之日起，医疗机构对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。医疗机构内各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息，每月上交医务部（医务科），指定专人收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表（见附件2），并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药的发生。

    3. 加强重点临床科室抗菌药物使用的管理。医疗机构要加强对抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、外科等科室抗菌药物的使用管理，重点抽查以上科室抗菌药物处方，并对医嘱实施专项点评。

    （五）加强抗菌药物临床使用情况督导检查和结果运用

    卫生计生行政部门要制定进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的工作方案，加强对辖区内医疗机构抗菌药物临床应用管理工作的专项督导检查，督导检查每年不少于2次。各级各类医疗机构要加强对本机构内抗菌药物临床应用情况的检查和评价。把检查和评价的结果用于指导抗菌药物的临床使用，不断提高抗菌药物临床应用管理水平，有效遏制细菌耐药。对督导检查中发现的未按照有关要求落实工作、问题突出的卫生计生行政部门或医疗机构，要予以通报批评，有关医疗机构取消其一个周期的评审资格或评审结果。 

    三、工作步骤

    （一）自查备案阶段（2017年5月1日至2017年5月30日）。各医疗机构参照《广西壮族自治区抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》（附件4）对本单位的抗菌药物临床应用情况进行自查和评价，对抗菌药物目录进行全面梳理，制定本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格等）。医疗机构填写《广西壮族自治区医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》（附件1）、《广西壮族自治区抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表》（附件2）、《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物供应目录》报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案；卫生计生行政部门填写《抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表》（附件2）报上级卫生计生行政部门。

    （二）督导检查阶段（2017年5月下旬至2017年8月）。卫生计生行政部门根据本方案的工作内容和工作要求对辖区内医疗机构抗菌药物临床应用管理工作进行督导检查，各县区卫生计生行政部门于2017年7月14日前辖区内将督导检查结果报市卫生计生委医政管理科。我委将于今年下半年组织开展全市进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药工作的专项督查。

    （三）强化落实阶段（2017年9月至2020年12月）。各级医疗机构严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求，进一步完善抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设，规范抗菌药物临床应用重点环节管理。卫生计生行政部门和医疗机构要把抗菌药物临床使用情况督导检查工作纳入常态，充分发挥抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价结果的指导作用。

    四、工作要求

    （一）提高认识，加强组织领导。各级卫生计生行政部门和医疗机构要充分认识进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作的重要性，要从大局出发，高度重视抗菌药物临床应用管理，按要求做好相关工作。卫生计生行政部门和医疗机构要明确抗菌药物临床应用管理的责任部门和负责人，加强组织领导，层层落实责任。

    （二）强化措施，保障落实。各级卫生计生行政部门和各医疗机构要细化工作方案，明确职责，及时查找和发现问题，认真分析原因，针对抗菌药物临床应用管理中存在的薄弱环节，提出相应的管理措施，并落实到实处。

    （三）健全机制，确保实效。加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药是一项长期工作，各级卫生计生行政部门和医疗机构要根据工作要求及时制定相应的规章制度和保障机制，加强抗菌药物临床应用重点环节管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。

    附件1

广西壮族自治区医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素

使用情况信息表

XXX医院（盖章）

科室名称：                 统计期间：20    年   月   日至20   年   月   日   科主任签字： 

    注：“相关专家会诊”中的专家指具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的专家。

附件2

广西壮族自治区抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表

填报时间：20   年  月  日  

注：医疗机构的责任部门必须包括医务部、质控（管）科、医院感染管理科、药学部、检验科等部门。

附件3

广西壮族自治区医疗机构抗菌药物供应目录

XXX医院（盖章）

填报时间：20   年  月  日   科主任签字： 

附件4

广西壮族自治区抗菌药物临床应用管理评价指标及要求

说明：

1. 医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

钦州市卫生和计划生育委员会办公室       2017年5月12日印发