根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》等有关规定，我局会同市财政局、市卫生健康委拟定了《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知（征求意见稿）》。现按照制定行政规范性文件及公平竞争审查有关规定和要求，于2022年5月13日至2022年5月27日期间，公开征求社会各界对上述征求意见稿以及其中涉及的公平竞争、廉洁性方面的意见。广大市民可以信函、电子邮件等书面方式提出意见和建议。

  通讯地址：广州市梅东路28号（广州市医疗保障局待遇保障处），邮编：510600，电子邮箱：gzxiaow@gz.gov.cn。

  附件：1.广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知（征求意见稿）

              2.起草说明

  广州市医疗保障局

  2022年5月12日

  附件1

  广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会

关于广州市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知

  （征求意见稿）

各有关单位，医疗保障定点医疗机构：

  为进一步完善本市职工基本医疗保险政策，减轻参保人员医疗费用负担，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）《广州市社会医疗保险条例》有关规定，现就本市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊、急诊（以下统称普通门诊）医疗费用范围及标准的有关事项通知如下：

  一、本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）可以在本市选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构（以下分别简称选定的基层医疗机构、选定的其他医疗机构）；参保人员因病情需要可选定本市专科定点医疗机构（以下简称选定的专科医疗机构）进行相应专科门诊就医。

  本通知所指的专科定点医疗机构和基层定点医疗机构名单，由市医疗保障经办机构另行公布，名单之外的本市定点医疗机构为其他定点医疗机构。

  选定的基层医疗机构和选定的其他医疗机构，在一个自然年度内原则上不予变更。参保人员确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资格变化等情形，可凭相关材料向本市医疗保障经办机构申请办理变更手续。

  二、参保人员按规定在选定的医疗机构进行普通门诊就医发生的基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）按以下规定支付：

  （一）在选定的基层医疗机构就医的，在职职工（含灵活就业人员、退休延缴人员和失业人员等，下同）的支付比例为80%，退休人员的支付比例为85%；在选定的其他医疗机构和选定的专科医疗机构就医的，在职职工的支付比例为65%，退休人员的支付比例为70%。

  （二）统筹基金每月最高支付限额为：在职职工500元，退休人员750元，每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

  普通门诊统筹限额标准和门诊特定病种限额标准分别计算。

  （三）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。参保人员门诊就医时，同一诊次同时符合享受门诊特定病种待遇和普通门诊统筹待遇的，优先享受门诊特定病种待遇，不属于门诊特定病种支付范围的可按规定享受普通门诊统筹待遇，不受定点医疗机构门诊挂号类别限制。

  （四）参保人员按规定进行普通门诊就医发生的符合规定范围内的国家医保谈判药品基本医疗费用，按本市有关规定支付。

  三、已办理长期异地就医的参保人员，可办理普通门诊统筹异地就医结算服务，统筹基金按照异地就医结算有关规定支付相应待遇；也可选择由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇，在职职工以本人职工基本医疗保险月缴费基数为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限额为300元。

  四、统筹基金支付普通门诊基本医疗费用，应当符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。

  五、除急救和抢救需要外，参保人员未按规定在本市医疗机构就医或未按规定办理异地就医备案手续在异地医疗机构就医发生的普通门诊费用，统筹基金不予支付。

  六、参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。普通门诊外配处方药品费用按省、市有关规定结算。

  七、市医疗保障经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引。

  八、本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕12号）、《广州市医疗保障局关于公布广州市社会医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目目录（2019年版）的通知》（穗医保规字〔2019〕1号）同时废止。国家、省对本通知相关事项有新规定的，从其规定。

  广州市医疗保障局              广州市财政局

  广州市卫生健康委员会

  2022年 月 日

  附件2

  起草说明

  一、背景

  2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确，“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

  2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称国家14号文），明确要求通过建立健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，增加医保基金的门诊共济保障功能，减轻参保群众门诊医疗费用负担。

  2021年12月，广东省政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号，以下简称省56号文），要求改革个人账户划入标准和健全门诊共济保障机制，提高参保人员普通门诊统筹待遇水平。

  为贯彻落实国家、省上述有关规定和要求，我市开展对《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕12号）的修订工作，进一步健全完善我市职工医保普通门诊统筹制度政策。

  二、主要修订内容

  本次修订主要从提高普通门诊待遇支付标准、调整有关就医管理规定、调整普通门诊目录范围、延续异地就医包干政策等多方面提高职工医保普通门诊统筹待遇，进一步保障参保人员普通门诊就医需求。

  （一）提高普通门诊待遇支付标准。在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，退休人员支付比例提高5个百分点，由80%提高到85%。在选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。同时，提高参保人员月度支付限额，在职职工每月支付限额由300元提高到500元，退休人员由300元提高到750元。

  （二）调整有关就医管理规定。取消现行需先选定基层定点医疗机构，再选其他医疗机构的选点规定，参保人员可以根据需要，分别选定1家基层定点医疗机构和1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医机构。明确参保人员急救和抢救不受就医规定的限制，可享受相关待遇。

  （三）调整普通门诊目录范围。取消现行普通门诊二级目录限制，落实省56号文有关规定，执行广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。

  （四）延续现行长期异地就医包干政策标准。考虑到目前普通门诊异地就医直接结算有关工作尚需较长一段时间去健全完善，拟继续延续现行长期异地就医门诊包干政策和标准（在职职工以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限额为300元），积极稳妥做好参保人员普通门诊异地就医基本医疗保障工作。