各区人力资源和社会保障局，各有关单位：
为规范医疗保险定点医药机构协议管理工作，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（ 浙人社函〔2015〕129号）等文件精神，我们制订了《湖州市区基本医疗保险定
点医药机构协议管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
湖州市人力资源和社会保障局
2016年8月18日
湖州市区基本医疗保险定点医药机构
协议管理办法(试行)
为规范市区基本医疗保险医药机构协议管理的实施工作，根据《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函〔2015〕129号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险医药机构协议管理的通知》（浙人社发〔2016〕60号）、《湖州市人力资源和社会保障局关于印发湖州市区基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理暂行办法的通知》（湖人社〔2015〕218号）文件精神，结合市区实际，制定本办法：
一、市区基本医疗定点医药机构实行协议管理制度
湖州市区基本医疗保险定点医药机构实行协议管理，在市、区人力资源和社会保障局管理、监督下，由市社会保险管理局负责具体组织实施。各区医疗保险经办机构配合做好相关协议管理事务，并互认定点医药机构的协议签约资格。
二、申请市区基本医疗保险定点医药机构协议管理应具备的条件：
（一）申请定点医疗机构的条件
1.取得《医疗机构执业许可证》并正常营业一年以上；
2.近一年内，在卫生计生、市场监管、物价等行政部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故；
3.严格规范药品、医用材料进货渠道，有完整的“购、销、存”台账，票、账、货相符，并按规定要求实现信息化管理；
4.上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为B级(含B级)以上的；
5.医疗用房建筑面积须达到以下要求：一级及以上（含建设规模达到一级及以上标准）医疗机构应达到1500平方米以上，综合门诊部应达到500平方米以上，专科门诊部应达到150平方米以上，诊所应达到100平方米以上。医疗用房有隔层的，隔层层高不低于2.2米；
6.医疗机构职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；
7.按照《湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理量化评分标准表》（附件1）自评分达到80分（含80分）以上的。
（二）申请定点零售药店的条件
1.取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》一年以上。单位名称变更后申请医保定点资格的，原名称单位经营时间可延续计入新名称单位；
2.营业场所及相连平面仓储设施的建筑面积不少于100平方米。房屋有隔层的，隔层层高不低于2.2米；
3.严格规范药品进货渠道，经营药品必须从合法渠道购进，有完整的“购、销、存”台账，票、账、物相符，并按GSP要求实现信息化管理；连锁门店的药品必须全部由总部统一配送；
4.零售药店企业负责人或法定代表人应为注册执业药师。其中，单体零售药店须至少配有1名注册执业药师（执业中药师）和1名药师（中药师），经营范围中有中药饮片配方的，应配备注册执业中药师；连锁门店纳入湖州市药品零售连锁企业远程审方服务的，其药品零售连锁企业总部应符合药品监督管理部门远程审方相关管理要求，同时连锁门店应配备至少2名药师；连锁门店未参与执业药师远程审方药学服务的，所在门店须配有1名注册执业药师（执业中药师）和1名药师；
5.零售药店职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；
6.上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为B级(含B级)以上的；
7.上年度未因违法违规行为被药品监督管理部门作出行政处罚的；
8.按照《湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理量化评分标准表》（附件2）自评分达到80分（含80分）以上。
三、市区基本医疗保险定点医药机构协议管理的流程
（一）自评申报
申请签约的医药机构先行按照湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理量化评分标准表进行自评，自评分达到80分（含80分）以上的，可于每年4月、10月向市社会保险管理局稽核科申报协议管理。申报时应提供以下材料：
1.《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书》或《湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书》（附件3、4）；
2.卫生计生、市场监管、物价等部门颁发的许可和证照正、副本，军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证；
3.《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准表》或《湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表》及证明材料；
4.经办机构所需的其他材料。
上述材料均需加盖申请单位公章。
（二）受理初审
市社会保险管理局在收到协议管理申请后，对申请单位进行材料初审。对申报材料不齐全的，一次性书面告知申请单位在规定时间内补正相关资料，逾期未补正的，视为自动撤回申请。对不符合协议管理条件的，书面告知申请单位不予受理的理由。
（三）考察评估
1.现场考察。受理初审结束后，市社会保险管理局组织人员对申请单位进行现场考察，对照湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理量化评分标准表进行记录和打分。
2.专家评估。市社会保险管理局聘请有关专家组成基本医疗保险定点医药机构协议管理专家评估委员会，对申请单位进行评估，确定市区基本医疗保险定点医药机构协议管理拟定对象名单。
基本医疗保险定点医药机构协议管理评估程序由市纪委派驻市人力社保纪检监察部门全程监督。
（四）结果公示
对拟纳入市区基本医疗保险定点医药机构协议管理的名单，在市人力社保局门户网站进行公示，公示时间为5个工作日。公示无异议的医药机构，列入基本医疗保险定点协议管理谈判名单。
（五）谈判协商
对列入市区基本医疗保险定点协议管理谈判的医药机构，由市社会保险管理局、各区医保经办机构就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等基本医疗保险管理有关内容与其进行集中谈判协商，谈判协商一致的，确定为市区基本医疗保险定点医药机构协议管理单位。
(六)协议签订
由市社会保险管理局、各区医保经办机构同步与确定为市区基本医疗保险定点医药机构协议管理对象的医药机构签订基本医疗保险定点服务协议。
1.签约准备
定点医药机构签约前应做好以下准备工作：
(1)参加市社会保险管理局组织的医保政策和业务培训，相关人员应尽快熟悉医疗保险相关政策法规知识;
(2)按医保结算的技术规范和医保政策要求配备适应医保结算、监管、服务的医药信息系统和药品进销存系统，并做好与医保系统的联调测试;
(3)按医疗保险监管要求在医保刷卡结算区域安装视频远程监控系统。
2.正式签约
对做好签约准备并经验收合格的医药机构，市社会保险管理局、各区医保经办机构与其签订医保定点服务协议。因医药机构原因六个月内未能签订协议的视作自动放弃定点资格。
3.登记备案
协议签订后一个月内将服务协议报市人力社保局备案，并及时向社会公开签订协议的医药机构名单。
四、管理监督
（一）医药机构申请定点或办理信息变更手续时提供虚假信息或伪造证明材料的，市社会保险管理局在查实后及时解除与其签订的服务协议，报市人力社保局备案并向社会公布，造成的损失由责任方承担。
（二）协议双方应严格遵守协议的约定，认真履行协议。定点医药机构应建立健全各项管理制度，根据协议约定严格执行医疗保险有关规定；医保经办机构应按协议约定进行医疗保险费用结算并加强对定点医药机构事中事后监督。协议双方违反协议约定的，应当按照协议约定承担违约责任。
（三）人力社保行政部门对医保经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现有违法违规行为的，及时提出整改意见，并依法作出相应的处理。
（四）医保经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。
五、其他
（一）实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，建设规模达到二级及以上标准的医疗机构，列入市、区政府重点民生建设项目的医疗机构，不受申请定点医疗机构条件规定的相关时间限制按申报程序申报，符合条件的按规定优先纳入。
（二）为鼓励医保定点药店实行药品专营，对实行药品专营的零售药店取得相关证照满六个月以上，营业场所建筑面积不少于60平方米（经营中药饮片零售的，不少于80平方米），符合其他条件的可按申报程序申报。
（三）本通知自发文之日起施行，凡此前规定与本通知规定不一致的，一律按本通知执行。原已纳入市区基本医疗保险定点的医药机构同步纳入协议管理，并重新签订基本医疗保险定点服务协议。
附件：1．湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准表
2．湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表
3. 湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书
4. 湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书
附件1
湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准表
单位名称： 地址：
|
序号
|
评定项目及量化评分标准
|
满分分值
|
需提交相关证明材料及考核办法
|
自评分
|
考核评估得分
|
|
1
|
执业资格
|
医疗机构登记
|
申请定点医疗机构须依法登记注册，符合卫生计生等相关行政部门规定执业条件，依法取得《医疗机构执业许可证》。
|
3
|
医疗机构执业许可证副本、《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件。
|
|
|
|
2
|
执业规范
|
医疗机构自提出申请医疗保险协议定点之日起前一年内（不足一年的自开办之日起算）未被人力社保、卫生计生、市场监管、物价等相关部门处理的违规记录，且无重大医疗事故；同一法定代表人（投资者）主体相应医疗机构两年内没有因严重违约解除、终止医疗保险服务协议违约记录。
|
5
|
卫生计生、市场监管、物价部门等行政部门的检查资料。
|
|
|
|
3
|
人员管理
|
社保和劳动用工情况
|
申请定点医疗机构在册人员须依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费，如有职工未参保或欠缴社保费的，本项不得分。
|
5
|
社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、社会保险参保缴费证明
|
|
|
|
4
|
医务人员管理
|
医师、护师（士）、药师配备符合本类别医疗机构设置规范要求，且均在该医疗机构连续注册执业满3个月及以上得10分，存在连续注册执业未满3个月的，每例扣2分。现场考核营业期间执业医师均不在岗的，本项不得分。
|
10
|
卫生行政部门依法核发的医师、护理、药学等卫生技术人员名册，并提供资质证书及复印件，结合现场查验，根据在岗情况酌情赋分。
|
|
|
|
5
|
执业 管理
|
执业期限
|
取得《医疗机构执业许可证》并正常营业一年以上，场所使用权从递交申请资料之日起剩余时间在二年以上。未达时间要求，本项不得分。
|
10
|
医疗机构执业许可证副本及复印件，场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件。
|
|
|
|
6
|
执业场所
|
一级以上医疗机构达到1500㎡；综合门诊部面积须达到500㎡；普通、专科门诊部面积须达到150㎡；诊所须达到100㎡。医疗用房如有隔层的，隔层层高不得低于2.2米。未达要求面积，本项不得分。
|
10
|
营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图，结合现场查验。
|
|
|
|
7
|
制度
管理
|
有健全完善的内部管理制度和财务管理制度。严格执行医疗机构人员执业信息公示制度，主动接受社会监督。有人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。财务管理制度未健全本项不得分。其他制度未建立，每项扣2分，扣完为止。
|
8
|
提供内部管理制度和财务管理制度等资料、营利性医疗机构需提供上一期财务报表、执业信息公示照片。
|
|
|
|
8
|
执业 管理
|
执业范围管理
|
严格按照核定的诊疗项目开展诊疗活动，无超范围执业和跨类别执业等违法行为。
|
3
|
由卫计部门提供相关检查信息，结合现场查验
|
|
|
|
9
|
医疗机构 服务 管理
|
质量管理、医疗安全
|
遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》等有关法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，能确保医疗安全，经卫计部门年检合格。近三年有医疗事故记录本项不得分。
|
6
|
卫计部门提供相关检查信息.提供年检情况。
|
|
|
|
10
|
购、销、存等信息化管理
|
建立药品追溯系统（建立购销存台账）、制定药品质量管理制度、具有完善的就诊信息管理系统、药品耗料进销存信息管理系统，已实时录入全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据一致。未达要求此项不得分。
|
12
|
提供就诊信息数据系统实时显示截图、药品耗材购销存数据系统实时显示截图、近期药品耗材盘存报表。结合现场抽样核查。
|
|
|
|
11
|
药品管理
|
上年度药品经营安全信息用登记被药品监管行政部门确定为B级以上得4分，取得药房规范化管理称号的得4分；上年度药品信用评定A级加1分；实行药品零差率销售得1分；；存放保健品的本项不得分。
|
10
|
提供药品监管行政部门检查评定资料，结合现场查验，
|
|
|
|
12
|
价格和收费情况
|
严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格管理政策，对基本医疗服务价格和常用药品价格予以公示。未公示不得分。
|
5
|
物价部门提供相关管理信息，结合现场查验。
|
|
|
|
13
|
信息 管理
|
信息系统
|
具备较完善的信息管理系统和满足医保交易的网络环境，能根据人力社保局政策业务需求和技术规范完成配套改造工作，并配有管理人员对信息系统日常安全运维进行技术保障。有专职技术人员及完整运行维护记录得5分，其他情形适当扣分。
|
5
|
提供系统开发商名称、使用时间、接口类型、服务协议等；书面的管理岗位设置，结合现场查验相关运行维护记录。
|
|
|
|
14
|
规划布局
|
经营场所布局
|
与同类定点医疗机构之间最近道路距离500米以上得8分，300米以上至500米得4分，300米下得2分。
|
8
|
提供与同类定点医疗机构距离导航地图的截图，结合现场考察
|
|
|
|
分值合计
|
100
|
|
|
|
备注：本表第1、2、3、5、6、7、9、10、11项为必得分项，其中任意一项未得分都不能获得申请定点医疗机构协议管理资格。
本单位承诺所提交的材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）： 申请单位（签章）： 年 月 日
附件2
湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表
单位名称： 地址：
|
序号
|
评定项目及量化评分标准
|
分值
|
需提交相关证明材料及考核办法
|
自评分
|
现场考核得分
|
|
1
|
经营资格
|
药店经营登记
|
申请定点零售药店须依法登记注册，取得药店经营资格。
|
3
|
《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》及复印件、 零售药店企业法定代表人、或企业负责人身份证及复印件。
|
|
|
|
2
|
经营规范情况
|
申请定点零售药店自提出申请医疗保险协议定点之日起前一年内（不足一年的自开办之日起算）未被人力社保、市场监管、物价等部门行政处罚过；同一法定代表人（投资者）主体相应零售药店两年内没有因严重违约解除、终止医疗保险服务协议违约记录。未符合其中一项，本项不得分。
|
5
|
市场监管、物价等行政部门的检查资料。
|
|
|
|
3
|
社保和劳动用工情况
|
申请定点医疗机构在册人员须依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费，如有职工未参保或欠缴社保费的，本项不得分。
|
5
|
社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件。
|
|
|
|
4
|
从药人员管理
|
从事药品经营和质量管理工作的药学技术人员及从业人员总数应与经营规模相适应。经营范围中有中药饮片配方的，应配备注册执业中药师。企业法人或企业负责人应是执业药师。执业药师二名得6分；执业药师一名药师一名得5分；执业药师每增加一名加2分，药师每增加一名加1分，最高加2分。
|
8
|
执业（中）药师注册证和资格证、营业人员资格证和健康证明及复印件，结合现场查验。
|
|
|
|
5
|
经营管理
|
经营场所面积
|
申请定点零售药店需具备与药品经营规模相适应的稳定、独立的营业场所、仓储设施。营业场所和仓储设施的建筑面积不少于100平方米。房屋有隔层的，隔层层高不低于2.2米。未达到面积不得分。
|
10
|
营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
|
|
|
|
6
|
经营环境
|
药店有设置专供医保服务和结算窗口的区域，能为参保人提供舒适的服务环境，包括店面整体整洁明亮、布局合理、功能区设置齐全、药品分类摆放合理规范。
|
5
|
结合现场查验视店内环境酌情赋分。
|
|
|
|
7
|
经营期限
|
取得经营资格后在本址正式营业一年以上，场所使用权从递交申请资料之日起剩余时间在二年以上。未达时间要求，本项不得分。
|
10
|
《药品经营许可证》、《营业执照》及复印件，场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件，结合现场查验。
|
|
|
|
8
|
经营管理
|
药品价格管理
|
严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格管理政策得2分；药品明码标价，一药一签，标价签内容齐全、规范，无涂改得1分；有药品价格管理人员的2分。
|
5
|
物价部门提供相关信息，结合现场查验。
|
|
|
|
9
|
管理规范
|
建立规范的财务管理制度，配备专（兼）职财务管理人员。有完善的内部管理和质量管理制度和外配处方管理制度，配备专门的医保管理人员。财务管理制度未健全本项不得分。其他制度未建立，每项扣2分，扣完为止。
|
8
|
提供相关管理制度，提供近一期财务报表，结合现场查验。
|
|
|
|
10
|
药品管理
|
药品购药渠道
|
具有合法的购药渠道，并保留正规的购药票据的，得4分（此为必得分）；药品储存条件符合要求，营业场所药品陈列整齐规范，温湿度符合药品陈列条件得2分；从非法渠道采购药品的（连锁门店从总部以外其他渠道购药），此项分值全扣
|
6
|
提供近期供货单复印件，现场查验。
|
|
|
|
11
|
药品进、销、存管理
|
药品管理按药品监管法规要求，建立药品追溯系统（GSP认证）。具有完善的商品进销存信息管理系统，所经营商品已实时录入全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据一致，未达要求不得分。
|
12
|
提供药品购销存数据系统实时显示截图、提供近期全部商品盘存报表。结合现场抽样核查。
|
|
|
|
12
|
信用考评
|
上年度药品经营安全信息用登记被药品监管行政部门确定为B级以上得6分（此为必得分）；上年度评定A级的得8分，连续2年或2年以上被评定为A级的加2分。。
|
10
|
提供药品监管行政部门的资料。
|
|
|
|
13
|
信息管理
|
药店信息系统
|
具备较完善的信息管理系统和满足医保交易的网络环境，能根据人力社保局政策业务需求和技术规范完成配套改造工作，并配有管理人员对信息系统日常安全运维进行技术保障。有专（兼）职技术人员及完整运行维护记录得5分，其他情形适当扣分。
|
5
|
提供系统开发商名称、使用时间、接口类型、服务协议等；书面的管理岗位设置，结合现场查验。
|
|
|
|
14
|
规划布局
|
经营场所布局
|
与其他定点药店之间最近道路距离500米以上得8分，300米以上至500米得4分，300米下得2分
|
8
|
提供与同类定点医疗机构距离导航地图的截图， 现场考察
|
|
|
|
分值合计
|
100
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
备注：本表第1、2、3、5、7、9、10、11、12项为必得分项，其中任意一项未得分不能获得申请定点零售药店协议管理资格
本单位承诺所提交的材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）： 申请单位（签章）： 年 月
附件3
湖州市区基本医疗保险
定点医疗机构协议管理申请书
申请单位（印章）：
申请日期：
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：
1.《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准表》以及评分项目的下列证明材料；
2.医疗机构执业许可证副本、《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本及复印件；
3.社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、社保参保缴费证明；
4.卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查、年检等材料；
5.法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件、卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件；
6.营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件、营业用房平面图；
7.各项内部管理制度、财务管理制度，上一季账务报表、医疗费收支情况表等；
8.药品经营品种数量及医疗服务项目清单；近期药品耗材盘存报表；
9.就诊信息计算机系统实时显示截图2张；药品耗材购、销、存环节数据系统实时显示截图打印件各2张；
10.信息系统开发商服务协议及管理岗位设置材料；
11.经办机构所需的其它材料。
三、栏目如填写不下，请另附页。
|
医疗机构名称
|
|
|
医疗机构地址
|
|
|
组织机构代码证号
|
|
执业许可证号
|
|
|
医院等级
|
|
机构开业时间
|
|
|
社会保险登记证号
|
|
参加社会保险人数
|
|
|
机构性质
|
营利( )非营利( )
|
医疗用房建筑面积
|
|
|
法定代表人
|
|
身份证号码
|
|
|
是否独立法人
|
是 否
|
负责人联系电话
|
|
|
医保管理负责人
|
|
联系电话
|
|
|
开户银行及帐号
|
|
|
床 位 情 况
|
核定床位数
|
|
实际开展数
|
|
|
卫技 人员 构成
|
类 别
|
总 人 数
|
高级职称
|
中级职称
|
初级职称
|
|
医 师
|
|
|
|
|
|
护 士
|
|
|
|
|
|
药 师
|
|
|
|
|
|
合 计
|
|
|
|
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
上一
季度
业务
收支
和服 务量
情况
|
1．业务收入（万元）
|
|
其中：门诊收入（万元）
|
|
其中：住院收入（万元）
|
|
|
2．门诊总人次
|
|
次均费用（元）
|
|
药品比例（%）
|
|
|
3．出院总人次
|
|
人均住院天数
|
|
每床日用（元）
|
|
|
次均费用（元）
|
|
药品比例（%）
|
|
|
申 请 内 容
|
法定代表人签字（章）：
（申 请 单 位 印 章） 年 月 日
|
|
|
经办机构审核意见
|
医保经办机构负责人签字（章）：
年 月 日
|
|
|
评估小组意见
|
评估小组组长签字：
年 月 日
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
附件4
湖州市区基本医疗保险
定点零售药店协议管理申请书
申请单位（印章）：
申请日期：
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）：
1.《湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表》以及评分项目的下列证明材料；
2.药品经营许可证、企业营业执照副本、《药品经营质量管理规范认证(GSP认证)证书》及复印件；
3.社会保险登记证副本、所有工作人员工资册、劳动合同、社保参保缴费证明；
4.法定代表人、主要负责人身份证及复印件；执业（中）药师注册证、资格证；营业人员上岗证、所有工作人员名册和健康证明及复印件；
5.市场监管、物价等行政部门的检查材料；
6.营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图；
7.各项内部管理制度、财务管理制度；处方药销售登记记录及管理制度；上一季账务报表、业务量情况表；
8.药店经营商品品种种类清单；近期经营商品盘存报表；
9.经营商品的购、销、存环节数据系统实时显示截图打印件各2张；
10.信息系统开发商服务协议及管理岗位设置材料
11.经办机构所需的其他材料。
三、栏目如填写不下，请另附页。
|
药 店 名 称
|
|
|
药 店 地 址
|
|
|
组织机构代码证号
|
|
药品经营许可证证号
|
|
|
营业执照注册号
|
|
GSP认证证书编号
|
|
|
社会保险登记证编号
|
|
参加社会保险人数
|
|
|
法 定 代 表 人
|
|
身 份 证 号 码
|
|
|
是否独立法人
|
是 否
|
负责人联系电话
|
|
|
医保管理联系人
|
|
联系电话
|
|
|
正式开业时间
|
年 月
|
是否24小时
提供售药服务
|
是 否
|
|
建筑面积
|
m2
|
拟设医保专用区域
|
m2
|
|
开户银行及帐号
|
|
|
人 员 构 成
合计 人
|
其中：执业（中）药师 人 从业（中）药师 人
坐 堂 医 师 人 其它营业人员 人
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
执业（ 中 西 ）药师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
坐堂医师姓名：
|
性别：
|
资格证书号：
|
|
全部经营品种情况
|
类 别
|
品种数量
|
类 别
|
品种数量
|
|
药品
|
其中：处方药
|
医疗器械
|
|
|
其中：非处方药
|
保健品
|
|
|
中药饮片
|
|
其他商品（如食品、日用品）
|
|
|
上一季销售情况
|
期间
|
药品销售额
|
中药饮片销售额
|
保健品销售额
|
医疗器械销售额
|
其他商品销售额
|
合计
|
|
20 年 季
|
|
|
|
|
|
|
|
申 请 内 容
|
法定代表人签字（章）：
（申 请 单 位 印 章） 年 月 日
|
|
经办机构审核意见
|
医保经办机构负责人签字（章）：
年 月 日
|
|
评估小组意见
|
评估小组组长签字：
年 月 日
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|