各县、市、区人民政府，龙感湖管理区，市直有关单位：

《黄冈市县域医共体医保基金支付管理考核办法（试行）》，已经市政府第84次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

黄冈市医疗保障局

2019年9月27日

黄冈市县域医共体医保基金支付管理考核办法

（试行）

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《省人民政府办公厅关于全面推开县域医疗共同体建设的实施意见》（鄂政办发〔2019〕26号）和《市人民政府办公室关于印发黄冈市推进医疗联合体建设实施方案的通知》（黄政办发〔2017〕59号）要求，为进一步推进我市县域医共体基本医疗保险支付方式改革，维护参保人合法权益，确保我市基本医疗保险基金运行安全，确保基本医疗保险制度可持续，结合实际，制定本办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实市委、市政府推进医共体建设的总体部署，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，确保医保基金规范安全，保障参保人员合法权益，促进医疗卫生资源合理利用。切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

预算管理、总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余。按照“三医联动”的要求，确保基金运行安全，确保参保人合法权益。

融合创新、协同发展。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，加强沟通协调，形成工作合力，实现政策综合叠加效应。健全医保支付的激励约束机制，促进三医协同发展。

因地制宜、统筹推进。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力，医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式，全力助推医共体建设。

三、医共体医保资金支付对象和付费方式

基本医疗保险统筹金对医共体支付对象是：各县（市、区）参加城乡居民医保的居民。付费方式：按照“总额付费、按季预拨、按月结算、年末清算、结余留用、超支不补”的付费模式，采用单病种限（定）额下据实付费、按DRGs付费、按床日付费、按项目付费、按人头付费等多种结算方式相结合的办法。

（一）总额付费，按季预拨。在不改变现行医保政策的情况下，县（市、区）医疗保险经办机构按医共体所管理的城乡居民参保人数乘以当年每人筹资标准作为总额指标，扣除医共体外医疗机构就医费用、意外伤害、特殊慢性病、大病保险、门诊统筹、市级统筹调剂金等后的基金作为医共体年度付费总额指标，并与医共体签订总额管理协议，与各医疗机构签订医保服务协议，医保经办机构应将医共体所管理的定点医疗机构年度总额付费指标的5%作为医共体服务质量保证金，剩余部分由医共体牵头单位提出分配方案，医保经办机构审核公示，医共体成员单位无异议后，分四季度预拨，在每季度第一个月10日前拨付给医共体所管理的定点医疗机构。各医疗机构同参保个人即时结算，再按月同医保经办机构进行结算，年终清算，个人产生的报销费用（个人在医共体内医疗机构就医由医疗机构负责报销，个人在医共体外就医的医疗费用由医保局负责报销）都归集到医共体的总额指标中。

（二）过程管理，按月结算。医保经办机构要加强对医疗机构的监管工作，利用智能监控系统对异常数据进行监测，加强对不合理诊疗行为的监管，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。医共体所管理的定点医疗机构必须实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办业务系统，并按规定向医保经办机构提供相关审核资料，在医保经办机构审核完毕后按月结算。

（三）年度清算，结余留用。在当年医保结算年度结束后6个月内，医保经办机构应对医共体管理的定点医疗机构年度医保费用结合各定点医疗机构超额和结余结果，以及医疗服务考核结果进行年度清算。清算时，应剔除日常审核稽查扣除的违规费用。各县（市、区）在当期城乡居民医保基金有结余的情况下，年终根据本办法进行考核，将总额预付中的结余基金按考核得分情况予以留用。

（四）超支不补。医共体年度使用医保基金额度超过年初医保部门预算总额指标的不予补助。重大突发公共卫生事件医疗费用支出，按国家和省市有关规定执行。

四、考核办法

（一）考核方式

1.日常考核。县（市、区）医疗保障局每季度对县域医共体预拨基本医保基金前，对上一季度县域医共体所属医疗机构使用基本医保基金情况进行考核。

2.年度考核。县（市、区）医疗保障局组织本级财政、审计、卫健等部门对县域医共体及其医疗机构进行年度考核。

（二）考核内容（见附表）

（三）考核结果应用

考核最终得分以年度考核与日常考核结果综合评定，在基金有结余的情况下，将考核结果与服务质量保证金挂钩。年度考核得分换算成百分比乘以医共体内医疗机构年度服务质量保证金总额即为年末清算拔付款，拔付款不超过服务质量保证金总额。

五、工作要求

（一）加强领导。医共体建设事关广大参保人员的切身利益，事关政府在人民群众中的形象，各级医保部门务必高度重视，积极支持，切实加强领导。自觉接受人大对基金预算的监督。成立黄冈市医保支付方式改革领导小组，市政府分管副市长任组长，医保、财政、卫健、审计等市直部门负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，具体负责日常协调工作。

（二）落实责任。各级医保部门是医保基金使用的监管主体，要根据上级文件精神，结合本地实际，制订对医共体及其他定点医疗机构的年度考核办法。

（三）强化监督。各级医保部门要进一步加强对医共体内医疗机构执行基本医保政策情况和医疗行为的监督检查，要建立部门联动工作机制，畅通举报投诉渠道，加强对违约、违规医疗行为的查处力度，防止负面效应的发生。对执行基本医疗保险政策不力、侵害参保人员合法权益的单位和个人要严肃查处。

本试行办法由市医疗保障局负责解释。

附表

考核评分表

单位：分

注：各大项加减分合计分别不超过本项目标准分的50%。

附件：

黄冈市医保支付方式改革领导小组名单

组  长：陈少敏  市人民政府副市长

副组长：孙梓坤  市人民政府办公室副主任、正县级督查专员

成  员：袁国俊  市医疗保障局局长

吴晓文  市财政局局长

唐志红  市卫生健康委员会主任

蔡艮生  市审计局局长

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，王杏春同志任办公室主任。办公室承担领导小组日常工作，负责协调医保支付方式改革具体工作，督查落实领导小组会议议定事项，承办领导小组交办的其他事项。

黄冈市医疗保障局                    2019年9月27日印发