为完善我市基本医疗保险、生育保险政策，减轻参保人员的医疗负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》和《山东省医疗保障待遇清单（2020版）》等文件精神，结合我市实际，我市医保局牵头制定了《烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》《烟台市居民基本医疗保险实施办法》，现于2022年11月8日至11月16日向社会公众公开征求意见建议，欢迎广大市民提出宝贵意见建议。
《烟台市职工基本医疗保险和生育保险
实施办法》《烟台市居民基本医疗保险
实施办法》的起草说明
一、制定文件的必要性
为完善我市基本医疗保险、生育保险政策，减轻参保人员的医疗负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》和《山东省医疗保障待遇清单（2020版）》等文件精神，结合我市实际，市医保局起草了《烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》《烟台市居民基本医疗保险实施办法》。
二、起草依据
依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》和《山东省医疗保障待遇清单（2020版）》等有关规定制定该文件。
三、主要内容
一、烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法。
一是筹资标准。用人单位基本医疗保险费与生育保险费按同一缴费基数实行统一征缴，按月缴纳。企业单位按缴费基数的7.8%比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费，机关事业单位按缴费基数的7.3%比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费，在职职工按缴费基数的2%比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴。二是住院医疗费用保障。在职职工在一个自然年度内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据定点医疗机构级别实行分段累进制报销：一级定点医疗机构按90%比例支付；二级定点医疗机构按90%比例支付；三级定点医疗机构，起付标准以上至10000元（含）的部分按85%比例支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%比例支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5个百分点。职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级定点医疗机构200元、二级定点医疗机构500元、三级定点医疗机构800元；第二次住院按50%比例执行；第三次及以后住院每次按100元执行。三是门诊慢特病医疗费用保障。门诊慢特病分为甲类门诊慢特病和乙类门诊慢特病。甲类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%比例支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10个百分点。乙类门诊慢特病实行起付标准和限额管理。除国家、省规定的病种外，乙类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用起付标准为300元，起付标准以上部分按80%比例支付，一个自然年度内不能超过该病种年度最高支付限额。参保职工可认定两种乙类门诊慢特病，一个自然年度内只计算一个起付标准。四是国家医保谈判药品门诊用药保障。从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围。参保职工门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品不设起付标准，个人按规定比例自付后的合规药费部分，由统筹基金按80%比例支付。五是职工普通门诊统筹保障。将参保职工日常门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。参保职工在职工普通门诊定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，实行起付标准和限额管理。六是年度最高支付限额。在一个自然年度内，统筹基金支付的住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用不能超过最高支付限额。统筹基金的年度最高支付限额为25万元。七是职工生育保险待遇。生育的医疗费用。缴纳生育保险的女职工在我市定点医疗机构住院分娩时发生的符合我市基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录和诊疗项目及服务设施目录范围内的住院手术费、治疗费、检查检验费及分娩时因生育引起疾病、合并其他疾病的医疗费用纳入生育保险支付范围，产前检查实行定额补助，标准为1000元，与生育的医疗费用合并支付。女职工在异地分娩发生的医疗费用按照4500元（含产前检查定额补助1000元）的标准给予补助。女职工正常生育的享受98天生育津贴，符合剖宫产指征实行剖宫产的增加15天生育津贴，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天生育津贴。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育且未享受其他生育医疗费待遇的，按照异地生育的医疗费用定额补助标准的50%享受生育补助金。
二、烟台市居民基本医疗保险实施办法
一是缴费标准。成年居民个人缴费标准分两档，2023年缴费标准为：一档每人每年370元，二档每人每年520元。各类在校学生和其他未成年居民（以下统称未成年居民）2023年个人缴费标准为：各类在校学生按每人每年170元缴费，其他未成年居民按一档缴费。二是住院医疗费用保障。居民基本医疗保险基金的住院起付标准为：一级及以下定点医疗机构300元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元；第二次住院按50%比例执行；第三次及以后住院每次按100元执行。在一个自然年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用，下同），在起付标准至最高支付限额以内的部分，按一档缴费的，一级及以下定点医疗机构实施基本药物制度的按90%支付，未实施基本药物制度的按70%支付，二级定点医疗机构按58%支付，三级定点医疗机构按45%支付；按二档缴费的，一级及以下定点医疗机构按90%支付，二级定点医疗机构按72%支付，三级定点医疗机构按60%支付。未成年居民、在校学生享受二档缴费的居民基本医疗保险待遇。三是门诊慢特病医疗费用保障。门诊慢特病分为甲类门诊慢特病和乙类门诊慢特病，参保居民可认定一个乙类门诊慢特病病种。参保居民经门诊慢特病认定备案后，发生的符合规定的门诊慢特病医疗费用一个自然年度内起付标准为300元，不同的缴费档次享受不同的门诊慢特病待遇。参保居民同时认定甲、乙类门诊慢病的,在一个自然年度内发生的门诊医疗费用每人只支付一个起付标准。四是国家医保谈判药品门诊用药保障。建立国家医保谈判药品门诊用药保障制度。从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围。参保居民门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品不设起付标准，个人按规定比例自付后的合规药费部分，一档、二档缴费的由统筹基金分别按40%、60%的比例支付。五是普通门诊医疗费用保障。参保居民在居民普通门诊定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按50%的比例支付，一档缴费的参保居民年度最高支付限额为200元，二档缴费的参保居民年度最高支付限额为350元。六是居民高血压、糖尿病门诊用药保障。将参保居民中的高血压、糖尿病患者门诊降血压或降血糖的药品费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行基层医疗机构定点管理。七是生育补助金。参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩按胎次实行定额支付，标准为:一胎1000元、二胎1500元、三胎3000元。八是未成年居民意外伤害门诊保障。未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分由统筹基金按90%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为3000元。九是年度最高支付限额。一个自然年度内，统筹基金支付住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障药品费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过年度最高支付限额。统筹基金年度最高支付限额：一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元。