2022年，全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神、全国、全省医疗保障工作会议和市委第六次党代会、市委经济工作会议的部署安排，牢牢把握稳中求进工作总基调，以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以有效防范和化解医保系统性风险为重心，统筹完善发展与安全，深化“三项改革”，打赢“三场硬仗”，实现“三大突破”，落实“三项要求”，努力打造“治理能力提升年”，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持党的全面领导

（一）突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚持党的全面领导，坚定不移推进全面从严治党，推进党史学习教育常态化长效化，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。深入学习贯彻落实党的二十大精神，不断提升政治判断力、政治领悟力和政治执行力。严格落实意识形态工作责任制，加强医保领域意识形态阵地管理，牢牢掌握意识形态工作主动权。

（二）持续加强组织建设。充分发挥党组织战斗堡垒作用，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。深化拓展医保党建品牌的特色和内涵，实现党建与业务深度融合。加强机关作风建设，聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，持续开展“我为群众办实事”专题实践活动，提高参保群众获得感、满意度。

（三）坚决严守政治规矩。严格落实党风廉政建设主体责任、“一岗双责”和中央八项规定精神，严格纠治“四风”，密切关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中央八项规定精神及其实施细则落地生根。深化“清廉医保”建设，常态化开展“警示教育”活动，让“廉政文化”深入人心。加强保密规范管理，提升档案工作能力，综合实施绩效考核，确保完成平安创建各项目标任务。

（四）强化干部队伍建设。深入拓展丰富医保文化活动载体，突出业务与文化生活相融合，以文化提素质、塑形象、育精神、促发展。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培养选拔优秀年轻干部常态化工作机制，努力造就一支“敢做善成、业务精湛、作风硬朗”的高素质专业化医保干部队伍。

二、坚持完善医保体系

（五）全面推进全民参保。落实参保缴费政策，打通政策堵点，释放政策红利。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标。加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，提高参保服务便利性，促进应保尽保。全市常住人口基本医疗保险参保率96%以上。

（六）完善医保待遇制度。按照国家、省有关文件要求，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，并与国家、省政策平稳衔接。统一职工、城乡居民特殊病种门诊管理政策。巩固拓展“两病”门诊用药保障机制。规范意外伤害医疗等委托经办服务。研究出台《娄底市基本医保风险调剂金管理办法》和《娄底市基本医保待遇保障清单》。

（七）提升医疗救助水平。制定《娄底市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《大病保险承办服务考核办法》，建立分层分类的医疗救助体系，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立健全救助对象及时精准识别机制，完善重点救助对象医疗费用救助机制，增强医疗救助托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（八）积极助力乡村振兴。巩固脱贫攻坚成果，实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保100%，有效衔接乡村振兴战略，确保困难群众应保尽保。落实分类救助帮扶政策，全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。

三、坚持深化医保改革

（九）推进支付方式改革。制定《娄底市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行动计划》《娄底市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》等规范性文件，重点推进全市二级以上公立综合医院全覆盖，并进一步扩大覆盖范围。建立健全DIP付费模式下的审核、稽核监管制度，完善付费制度和经办规程。探索适合中医、门诊医疗服务特点的支付方式。

（十）推进医药集中采购。常态化实施药品、医用耗材集中带量采购，分批分类做好国家集采、省集采和省际联盟带量采购药品耗材到期续约工作。积极参与株洲7市联盟采购。力争参与福建三明低值医用耗材集中带量采购联盟，或与省医保衔接，力争年内单独开展2-3种临床用量大、使用范围广且竞争性强的低值医用耗材进行集中带量采购。加强国家组织药品和医用耗材集中带量采购和使用日常监测，落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用政策。推动娄底市低值医用耗材集中采购平台建设及应用。落实医药价格和招采信用评价制度。

（十一）推进服务价格管理。加强医疗服务项目价格监测评估，做好医疗服务价格项目价格动态调整。落实新增医疗服务项目价格管理，做好新增医疗服务项目申报及价格审核工作，实行新增项目价格备案管理。规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费管理。做好医疗服务项目价格业务指导，落实医疗服务项目价格动态调整数据监测评估、报送工作等。

（十二）实施门诊共济保障。6月底前，制定出台《娄底市建立健全职工门诊共济保障机制实施方案》，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制,合理确定职工门诊统筹起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。

四、坚持提高管理水平

（十三）加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。进一步推进医保基金市级统筹，完善基本医保市级统筹实施方案。

（十四）强化医保协议管理。加强市医疗保障事务中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，不断强化医保协议管理工作。优化医药机构定点申请、专业评估程序，进一步完善协议文本。持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、医保服务项目电子档案。组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理制度。

（十五）优化异地就医服务。每个县市区至少1家医疗机构实现门诊费用跨省直接结算，市级统筹区内实现5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算。建立异地就医结算管理规程，规范定点转诊医疗机构管理，提高直接结算率。实施异地就医结算信息化、智能化审核，提高工作效率和准确率。做好异地住院、异地门诊购药和异地慢性病联网就医工作，增加本市开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构数量，营造良好的营商环境。

（十六）坚持规范编码管理。持续动态维护15 项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗服务项目库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等的编码实时更新工作，推进我市医保管理工作标准化、规范化。全面落实国家、省下发的基本医疗保险、生育保险药品目录，及时更新医保医用耗材分类代码数据库、医保药品分类代码数据库和医疗服务项目分类代码数据库，积极组织开展谈判药品落地监测工作，将执行情况纳入协议管理和考核范围。

（十七）推进信息平台建设。持续完善信息平台各项功能，继续做好编码贯标、HIS 接口改造、目录更新、数据清洗工作，要在5月底前取得根本性的成效。全面推进网络安全等级保护工作，加强内外网安全隔离，严禁医保专网接入互联网，基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制。依法依规对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全生命周期安全管理，提高数据安全防护能力和个人隐私保护力度。

（十八）提高经办服务质量。落实《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，加强市、县、乡、村（社区）四级医保经办服务体系建设。按照省政府办公厅、市政府办公室督查激励工作的有关要求，将工作成效突出的地区纳入市政府2022年医保真抓实干奖励范畴。积极落实《医疗保障经办大厅设置与服务规范》，开展标准化窗口和示范点建设，尽快实现医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。争创省级示范点和国家级示范点。

（十九）推行“互联网+服务”。积极推广医保电子凭证，鼓励参保群众使用医保电子凭证就医购药。大力推进“互联网+医保服务”，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。按照线上线下公平的原则和医保支付政策，积极完善协议管理、结算流程，探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务，探索建设网上购药平台便民惠民。不断探索异地门诊费用的直接结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

五、加强医保基金监管

（二十）持续加大监管力度。开展“织密基金监管网?共筑医保防护线”基金监管集中宣传月活动。压实“网格化”监督与稽核，消除基层基金监管盲点，确保定点医疗机构自查自纠全覆盖、经办的日常稽核全覆盖、医保行政部门抽查复查全覆盖。开展集中整治“回头看”，全面巩固深化集中整治成果。对问题清单整改情况“回头看”，对摸清底数情况“回头看”，对重点领域“回头看”，聚焦医保定点四类机构（基本定点医疗机构、医养结合机构、社会办定点医疗机构、定点零售药店）和两个专科（检验检测、血液透析），深入开展重点领域诈骗医保基金违法行为专项整治，深化打击欺诈骗保工作的广度与深度。

（二十一）完善基金监管体系。探索建立信息披露制度。完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，强化飞行检查工作机制。探索异地就医协同监管。建立健全医保信用管理制度。规范举报线索办理和奖励机制。建立健全市、县（市、区）监管执法体系，落实医疗保障行政处罚裁量基准文件要求，逐步统一法律法规使用标准，有效规制行政裁量权。建立基金监管应急处置机制，实现突发事件的应对与危机管理常态化。加快推进智能监管，推进智能监控知识库、规则库的更新和应用。

（二十二）提升基金监管效能。加大基金监管队伍培训力度。完善购买第三方服务机制，探索按服务绩效付费模式，为监管稽核检查提供医疗、财务、数据分析等专业支持。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。积极参加全国医保基金监管示范工程