各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局：
现将《徐州市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理经办规程》印发给你们，请遵照执行。
徐州市医疗保障局
2019年8月30日
徐州市基本医疗保险定点医药机构
服务协议管理经办规程
第一章 总则
第一条 为加强基本医疗保险定点医药机构服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，确保医疗保险事业的可持续发展，依据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号），制定本规程。
第二条 本规程所称定点医药机构，是指和我市各医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》或《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”），为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。
第三条 经办机构原则上每半年组织一次医药机构纳入医疗保险协议管理工作。
符合申请条件的社区卫生服务中心（实行基本药物零差率销售）、中医医院、二级及以上医疗机构、养老机构内设医疗机构和护理院可以随时申请纳入医疗保险协议管理（基本照护保险协议服务机构参照本款规定执行）。
第四条 定点医药机构服务协议管理经办的流程包括公布条件、自愿申请、申请受理、考察评估、结果公示、协商谈判、签署协议等主要环节。
第二章 申请条件
第五条 医药机构符合下列条件，可以向所在地经办机构申请纳入医疗保险协议管理：
（一）医疗机构需经批准取得《医疗机构执业许可证》或者《中医诊所备案证》，军队医药机构应当经军队主管部门批准取得对外医药服务资格；零售药店需经审批取得《药品经营许可证》和《营业执照》；
（二）正常执业或经营满3个月以上；
（三）具备符合基本医疗保险需求的通信线路、硬件设备，明确相应的管理责任人并配备专（兼）职硬、软件技术人员，可按照有关规定与医疗保险经办机构实行联网，实时、准确传输信息；
二级以上医疗机构应当设置有专门负责医疗保险工作的部门和人员，其他医药机构应当有专（兼）职负责医疗保险工作的人员；
（四）医药机构营业场所、设施设备、人员配置等应当持续符合行政主管部门的规定；
（五）近1年内或开业以来未受到行政处罚、无重大医疗（药事）事故和严重失信行为；
（六）依法与从业人员签订劳动合同，按时足额缴纳社会保险费；
（七）因违规被解除服务协议的医药机构，以及与其同一投资（经营管理）主体的其他医药机构，应当自原服务协议解除之日起满3年以上；
（八）仅提供门诊医疗服务的基层医疗机构还应当具备以下条件：
1.至少配备2名具有注册执业医师资格并从事5年以上临床工作的医师，其中主治以上医师不少于1名，配备注册的护士不少于2名；医师、护士实际执业类别、执业地点必须与注册地点相一致；
2.营业场所使用面积应不低于180平方米，口腔专科门诊牙椅在5张以上；
3.社区卫生服务站应当符合区域医疗机构设置规划，且与所在行政辖区的社区卫生服务中心一体化管理。
（九）零售药店还应当具备以下条件：
1.严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规、规章，有健全完善的药品质量保证制度，经营药品必须有进、销、存台帐，并按《药品经营质量管理规范》要求进行计算机管理；
2.设在城区（含县城）的零售药店，其营业场所使用面积不少于80平方米；设在乡镇的零售药店，其经营场所使用面积不少于60平方米；营业场所应当为独立区域；面积计算应当为同一平面或连续面积，且不包括仓库；
3. 设在城区（含县城）的零售药店，经营药品品种应在1000种以上，设在乡镇的零售药店，经营药品品种应在800种以上，其中基本医疗保险药品目录内药品应当占80%以上。
第六条 医药机构的分设机构（不含乡镇一体化管理的村卫生室）、协作（合作）医院、药品零售连锁企业门店应当单独申请签订服务协议。
第七条 医药机构申请纳入医疗保险协议管理时，需提供以下材料的原件及复印件：
（一）《徐州市医疗保险定点医药机构协议管理申请表》；
（二）医疗机构提供有效期内的《医疗机构执业许可证》或者《中医诊所备案证》，营利性医疗机构另需提供《营业执照》，非营利性医疗机构另需提供《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》；零售药店提供有效期内的《药品经营许可证》、《营业执照》；
（三）工作人员花名册；
（四）医师、护士的执业证书、资格证书、职称证书，执业药师注册证及药师以上的职称证书；
（五）医药机构房屋权属证书或租房协议书；
（六）连锁药店所属门店应当提供其总部同意申请纳入医疗保险协议管理的证明材料；
（七）无本规程第五条第五项规定情形的承诺书；
（八）经办机构规定的其它材料。
第三章 受理评估
第八条 经办机构应当按照以下程序实施受理审查工作：
（一）发布公告。经办机构在受理申请前通过政府或医疗保障行政部门网站发布公告，包括申请条件、所需材料、受理机构、受理地址、受理时限等内容；
（二）材料接收。经办机构工作人员按公告的规定接收医药机构递交的申请材料，材料齐全、符合形式要求的，及时进行登记，在收到申请材料之日起5个工作日内送达受理通知书；申请材料不齐全或者不符合形式要求的，应当场或者在5个工作日内发给申请人《补正材料通知书》，一次性告知申请人需要补正的全部内容，申请人逾期不补正的视为放弃申请，补正后仍不符合要求的不予受理，发给申请人《不予受理通知书》；
（三）材料信息审核。经办机构工作人员对医药机构申报材料和信息进行审核，包括社保信息系统核查、函询相关部门意见等，核实后的信息由医药机构签章确认。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，3年内不再受理其申请。
第九条 经办机构应当按照以下规定实施考察评估工作：
（一）现场考察。经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实，并对医药机构内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查。
（二）评估。经办机构根据工作需要，可以组织人员对医药机构进行评估，评估内容包括医药机构资质情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务等，根据评估内容确定评估标准并量化，评估时按统一口径进行公平、公正评估打分。评估结果可以作为择优选择、谈判签约的依据。
第十条 经办机构应当将符合申请条件拟新增的定点医药机构名单在政府或者医疗保障部门网站上公示，公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构应当调查核实，被查实不符合申请条件的不予签订服务协议。
第四章 谈判签约
第十一条 经办机构对公示无异议或经调查核实符合申请条件的医药机构，通过政府或者医疗保障部门网站向社会公布。各经办机构可以分别与新增定点医药机构进行谈判签约。
第十二条 服务协议签订前，经办机构可按级别、类型分别与拟新增医药机构就服务范围、服务内容、系统建设、结算办法、违约责任等内容进行谈判，协商达成一致的签订服务协议。
第十三条 经办机构组织拟签订服务协议的医药机构工作人员参加业务培训和书面考试，考试及格率低于80%的不予签订服务协议。
第十四条 经办机构在受理医药机构申请后，应当在30个工作日内完成谈判签约工作，特殊情况延长10个工作日。
第十五条 经办机构与新增医药机构签订服务协议后，报上级行政部门备案。因医药机构原因3个月内未能签订服务协议的视作自动放弃。
第五章 分类管理
第十六条 新增基层医疗机构和药店的基金结算实行分类管理，按照《新增基层医疗机构和零售药店基本医疗保险基金结算范围》（见本规程附件）执行。
第十七条 定点零售药店分为A、B、C三级，新增定点零售药店均为C级药店。
同时符合以下条件的C级定点零售药店可申请成为B级定点零售药店：
（一）零售药店营业场所使用面积在100平方米以上；
（二）C级零售药店服务满一年，未受到相关部门的行政处罚，且年度考核得分≥95分；
（三）部分药品（不少于100种基本医疗保险药品目录内药品，主要包含高血压、糖尿病等慢性病用药和其它常用药）按照医保支付标准进行结算，并设置专区销售。具体支付标准由经办机构与定点零售药店采取谈判协商的办法确定并公布。
同时符合以下条件的B级定点零售药店可申请成为A级定点零售药店：
（一）营业场所使用面积在200平方米以上；
（二）B级零售药店服务满一年，未受到相关部门的行政处罚，且年度考核得分≥98分；
（三）部分药品（不少于200种基本医疗保险药品目录内药品，主要包含高血压、糖尿病等慢性病用药和其它常用药）按照医保支付标准进行结算，并设置专区销售。具体支付标准由经办机构与定点零售药店采取谈判协商的办法确定并公布。
A级定点零售药店年度考核得分低于98分的降为B级，B级定点零售药店年度考核得分低于95分的降为C级。
第六章 协议暂停、终止
第十八条 定点医药机构向经办机构申请暂停保留服务协议，经批准同意，可以暂停医保服务协议6个月，超过6个月未恢复正常服务的解除医保协议。恢复正常服务后，可重新申请签订服务协议。
第十九条 定点医药机构出现撤销、关闭等情况，应自撤销、关闭之日起5个工作日内至经办机构办理解除服务协议的相关事宜。
3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务且未申请暂停协议的，视作其自动终止医保服务协议。
第二十条 服务协议暂停、终止后，经办机构应当通过政府或医疗保障行政部门网站向社会公布，并与定点医药机构共同做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。
第二十一条 定点医药机构因违约被经办机构暂停协议的，定点医药机构应及时整改。暂停期满，经经办机构检查验收通过后可恢复协议。
第七章 附则
第二十二条 生育保险定点机构协议管理参照本规程办理。
第二十三条 本规程自2019年9月1日起施行。