县医保服务中心，各定点医疗机构：

    现将榆林市医疗保障局《关于印发<榆林市城乡居民医保按病种付费疾病定额及支付标准>的通知》（榆医保发〔2020〕149号）转发你们，请严格按照要求，抓好贯彻落实。

    （此件公开发布）

绥德县医疗保障局

2020年11月10日

榆林市医疗保障局

关于印发《榆林市城乡居民医保按病种付费

疾病定额及支付标准》的通知

各县市区医疗保障局，各直属单位，各市管医疗机构：

    为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发<省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》（陕政办发〔2017〕85号）和《榆林市人民政府办公室关于印发<榆林市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施办法>的通知》（榆政办发〔2018〕63号）精神，规范医疗服务行为，促进分级诊疗，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，减轻城乡居民医疗负担，结合我市实际，制定城乡居民医保按病种付费疾病定额及支付标准。

    一、实施原则

    按病种付费是指一个诊疗过程，病人从就诊至离院所有的诊疗项目实行最高限价收费、基金定额支付和患者限额自付的打包管理模式。定点医疗机构以成本控制为目标，在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药等不受有关限制。病人只承担自付部分费用，定额超支基金不补，结余归医疗机构留用。

    二、病种、定额及支付标准

    根据我省、市公立医疗机构取消医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格等相关政策，结合我市城乡居民按病种付费实际运行情况，对部分病种定额作出调整。调整后榆林市城乡居民医保按病种付费共151个病种，其中住院病种136个（新增57个），门诊15个。病种、定额及支付标准见附件。

    三、工作要求

    （一）严格病种变更程序。纳入按病种付费疾病管理的，病情发生变化不适宜继续执行的，须经定点医疗机构技术专家组会诊确认，并告知患方。具体流程由各定点医疗机构制定。

    （二）提高按病种付费执行率。住院按病种付费疾病结算率原则不得低于总结算人次的20%，同一病种执行率原则不得低于60%。

    （三）加强宣传培训。有关定点医疗机构须在醒目位置公示按病种付费疾病的病种名称、收费标准、基金支付标准、个人自付标准等内容。定点医疗机构要加强对医务工作人员的政策培训，做到应知尽知、应懂尽懂、应遵尽遵，同时要做好参保患者的宣传和解释工作。

    四、监督管理

    各县市区医疗保障部门要加强监督管理，提高按病种付费执行率。

    （一）对应按照按病种付费疾病管理而未纳入按病种付费管理结算的，医保经办机构拒付医疗机构垫付金。

    （二）对住院总费用低于单病种结算标准70%以下的病例，要做到份份筛查，检查是否存在缩减医疗服务、诊断高靠、外出购药（材料）等违规行为。

    （三）医疗机构未严格管理出现超定额费用，要求患者门诊交纳，或将费用转嫁到患者家属名下，或以其他方式收取定额以外费用的，医保经办机构拒付医疗机构垫付金。或视情节严重程度处垫付基金二倍以上五倍以下金额的基金扣罚，和（或）中止医保医师处方权3-6个月，造成严重影响的中止或终止科室服务协议。

     本通知从2020年11月1日起执行，《榆林市城乡居民医保按病种付费疾病定额及支付标准（试行）》（榆医保发〔2020〕43号）即行废止。

榆林市医疗保障局

2020年10月30日