关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知

各县（市）、区劳动保障局，各定点医疗机构：

　　为贯彻落实市人民政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号），根据《浙江省劳动和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）关于“各地要合理确定乙类项目和医用材料的个人自理比例，细化最高支付限额”的要求及市基本医疗保险的有关规定，并结合本市实际情况，现就市基本医疗保险医用材料支付标准的有关事项通知如下：

　　一、医用材料分为 “CQ”、“CG”、 “CL”和“CX”四类

　　（一）CQ类医用材料，主要包括人工器官类。使用CQ类医用材料，先由个人自付部分费用后，单项累计最高限额为3万元，超出3万元部分由个人自费。单项累计最高限额内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。《浙江省基本医疗保险医用材料目录（2006年5月1日版）》（以下简称《目录》）中自付比例代码为g、h和j的，个人自付比例分别为3％、10％和15％，其中血管支架、心脏起搏器等医用材料的个人自付比例分别为3％、3％和10％，人工晶体不设置个人自付比例，具体见附件1。

　　对部分CQ类医用材料设定单件最高限额，具体见附件2。设定单件最高限额的CQ类医用材料，先由个人按规定自付部分费用后，单件最高限额以内部分进入单项累计。超出单件最高限额部分由个人自费。

　　（二）CG类医用材料，属于骨科脊椎内固定材料。使用CG类医用材料，先由个人自付部分费用后，单项累计最高限额为2万元，超出2万元部分由个人自费。单项累计最高限额内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。《目录》中自付比例代码为g、h和j的，个人自付比例分别为3％、10％和15％。

　　（三）CX类医用材料，为血液、血浆和氧气。使用CX类医用材料，不设定个人自付比例，费用按基本医疗保险规定支付。

　　（四）CL类医用材料，为其他医用材料。

　　1. 使用单价200元以上的CL类医用材料，先由个人自付部分费用后，累计最高限额为4万元，超出4万元部分由个人自费。累计最高限额内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。《目录》中自付比例代码为g、h和j的，个人自付比例分别为3％、10％和15％，其中关闭器、人工血管等医用材料的个人自付比例分别为3％、3％和10％，骨科四肢及骨盆内固定材料的个人自付比例为3%、10%和25％，具体见附件1。

　　对部分单价200元以上的CL类医用材料设定单件（套）最高限额，具体见附件2。设定单件（套）最高限额的CL类医用材料，先由个人按规定自付部分费用后，单件（套）最高限额以内部分进入累计，超出单件（套）最高限额部分由个人自费。

　　2. 使用单价200元以下的CL类医用材料，不设定个人自付比例，费用按基本医疗保险规定支付。

　　二、其它有关问题

　　1．《目录》中已设定单件最高限额的医用材料，其限额额度按《目录》执行。

　　2．单项累计指对一个治疗过程中使用的同一编号（以编号前11位为准）医用材料费用进行累计。

　　3．《目录》中的医用材料名称编号、适用医疗服务项目、自付比例等，以市劳动保障网站《浙江省基本医疗保险医用材料目录》电子版本为准。

　　4．市劳动保障行政部门根据实际情况适时调整、设定单件、单项累计医用材料的最高限额，最高限额种类及各类医用材料的自付比例。

　　5．“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入医疗保险基金支付范围；不属于《目录》内医疗服务项目使用的医用材料，医疗保险基金不予支付。医用材料已经实行集中招标采购的，应按规定使用中标的医用材料。定点医疗机构使用医用材料的收费不符合物价行政部门相关规定的，医疗保险基金不予支付。

　　6. 各定点医疗机构要对本单位《目录》的设置情况进行一次全面复核，确保《目录》实施的准确无误。各定点单位要加强对《目录》有关政策的培训，对参保人员做好政策宣传和解释工作，尤其是要将医用材料的个人自付比例、单件最高限额及单项累计最高限额等告知参保人员，使用基本医疗保险基金不予支付的自费医用材料的，应征得参保人员或其亲属签字同意。

　　7．2011年4月30日24时前参保人员在定点医疗机构使用医用材料发生的医疗费用结算标准按原规定执行，5月1日零时后发生的医疗费结算标准按《目录》规定执行。参保人员在5月1日前入院并在5月1日后出院的，医疗费用按前后累加在出院时一次性办理结算。

　　8．市医保中心应及时在信息交换网页上发布有关《目录》的勘误和释义。各定点单位应指定专人定期登陆医保信息交换网页，及时了解《目录》信息。市、县（市）区各级医保经办机构要加强对定点单位《目录》实施情况的检查、指导。

　　三、本通知适用于本市基本医疗保险

　　本通知自2011年5月1日起执行。原有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　附件：1.部分CQ、单价200元以上CL类医用材料的个人自付比例

　　2.部分设定单件最高限额的CQ、CL类医用材料

二○一○年十二月二十三日