第一条  根据《商洛市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》及有关政策规定制定本办法。

第二条  下列医疗费用属医疗保险基金支付范围：

一、参保职工在定点医疗机构就诊的，符合规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位费、门（急）诊留观床位费等。

二、因急症不能到定点医疗机构就诊，在就近乡（镇）卫生院、社区卫生服务机构及其以上医疗机构就诊的医疗费用（只限本次急诊）。

三、因公出差、公休、准假探亲期间患病，在当地乡（镇）卫生院、社区卫生服务机构及其以上医疗机构就诊的医疗费用。

四、经医疗保险经办机构备案转外就诊的医疗费用。

    第三条  下列医疗费用属医疗保险统筹基金部分支付范围：

 一、诊疗设备及医用材料类

 1、X一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)、心脏、脑、脊髓血管和血管造影x线机（含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查与治疗项目费用；

    2、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费；

    3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、

冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵；

4、物价部门规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料；

    5、除上述检查项目外，单项单次收费在100元以上的特殊检查项目。

 二、治疗项目类

1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费；

    2、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉(肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉)腔内成形术；冠状动脉(周围血管)支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣(三尖瓣)成形术；经皮气囊主动脉瓣(肺动脉瓣、多瓣膜)成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房(室)间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管(食道、肠道、胆道、胰管等腔系)支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用；

    3、体外震波碎石、高压氧治疗、血液透析、腹膜透析；

4、除上述治疗项目外，单项单次费用在400元以上的治疗项目。

    第四条  下列医疗费用不属医疗保险统筹基金支付范围：

    一、服务项目类

    1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费；

    2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等；

    3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费；

    4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理(包括死婴处理)费；

    5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

    二、非疾病治疗项目

    1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、隆鼻术后继发畸形矫正术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；

    2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

    3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；

    4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；

    5、各种预防、保健性诊疗项目费用(如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等)；

    6、尸体解剖与防腐处理费用；

    7、各种医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费)、医疗咨询费

(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)；

    8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；

    9、非疾病应用高压氧仓费。

    三、诊疗设备及医用材料类

    1、应用正电子发射断层扫描装置(PET，包括PET--CT)、

电子束CT(EBCT)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进

行的检查和治疗项目费用；

    2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；

    3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带(袋)等；

    4、埋藏式自动复律除颤器(ICD)；   

    5、物价部门规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。

    四、治疗项目类

    1、各类器官或组织移植的器官源及组织源(不含器官保护液)；

    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费；

    3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

    4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

    五、其他

    1、性功能障碍的诊疗项目费用；

    2、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费；

    3、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用；

    4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；

    5、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用；

    6、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用；

    7、因刑事案件、交通事故（无第三方责任的除外）、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴造成伤害所发生的医疗费用；

    8、使用未经卫生、物价部门审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用；

9、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。

第五条  统筹基金起付线标准为：  

   起付线标准以下的医疗费由个人账户支付或本人自负。

第六条          城镇在职职工个人自付比例为：

退休人员的自付比例比照在职职工，按照以上各项低2个百分点。

第七条          住院床位费支付标准：

单位：元/床日

第八条  乙类药品个人自负比例为10%。

第九条  支付范围和标准根据我市基本医疗保险基金支付能力和医疗技术发展情况适时调整。

    第十条  本办法自2011年7月1日起施行。