关于印发《宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》的通知

各县（市）、区劳动保障局，各定点医疗机构、定点零售药店：

　　现将《宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十二月二十三日

宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法

　　第一条 为贯彻落实市人民政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发[2010]86号），根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市基本医疗保险。

　　第三条 基本医疗保险医疗服务项目实行准入管理，项目范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分，以下简称《目录》）规定执行。

　　使用《目录》内医疗服务项目和医用材料且符合《目录》限定支付范围规定的，所发生的医疗费用在基本医疗保险基金中按规定支付。

　　使用《目录》外医疗服务项目和医用材料，或使用《目录》内医疗服务项目和医用材料但不符合限定支付范围规定的，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

　　使用《目录》内医疗服务项目和医用材料，但不属于基本医疗保险基金支付范围的，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

　　第四条 基本医疗保险基金不予支付的范围按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）、《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险〔2000〕49号）、《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险〔2000〕50号）、《关于印发〈浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录〉的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）及市基本医疗保险的有关规定，并结合本市实际情况确定。

　　基本医疗保险基金不予支付的范围见附件1。

　　第五条 参保人员的基本医疗保险个人账户历年结余资金，其在定点医疗机构就医时可用于支付挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的治疗性部分自费项目，也可在定点零售药店用于本人购买血糖试纸、血压计、听诊器等药械和医用材料，具体范围见《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录（含部分药械和医用材料）》（以下简称《自费医疗服务项目目录》）（附件2）。

　　参保人员在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用《自费医疗服务项目目录》内医疗服务项目发生的费用,由定点医疗机构或定点零售药店按规定与其实行医保卡实时结算，参保人员个人账户历年结余资金不足支付的，不足部分由其个人现金支付。

　　医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按医疗保险费用结算办法相关规定结算上述个人账户历年结余资金支付的医疗费。其中参保人员按规定在定点医疗机构镶牙、洗牙或在定点零售药店购买药械和医用材料发生的医疗费用，按服务项目结算。

　　第六条 《目录》内医疗服务项目分为“甲类”和“乙类”。使用《目录》内项目发生的医疗费用，按以下规定支付：

　　（一）参保人使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。

　　（二）参保人使用“乙类”项目发生的费用，先由个人按规定比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。《目录》设定参保人员个人自付比例为30-40％的项目，个人自付比例按25％执行；20-30％的项目，按15％执行；10-20％的项目，按10％执行；5-10％的项目，按3％执行。

　　乙类项目中的直线加速器放疗(固定照射)、直线加速器放疗（特殊照射）、不规则野大面积照射、血液透析和血液滤过项目暂不设个人自付比例。

　　第七条 参保人员住院床位费按物价管理部门核定的收费标准执行，并实行限额支付。实际床位费低于基本医疗保险基金支付限额标准的，按实际床位费标准由基本医疗保险基金按规定支付；高于支付限额标准的，限额标准内部分由基本医疗保险基金按规定支付，超出部分由参保人员个人自费。

　　（一）参保人员住院治疗期间的普通住院床位费，按定点医疗机构经物价管理部门核定的普通病房床位费标准执行。基本医疗保险基金支付的限额标准为：一级及以下医疗机构25元/天；二级医疗机构35元/天；三级医疗机构45元/天；

　　（二）参保人员住院治疗期间入住中心监护病房、层流病房治疗的，其发生的ICU、CCU病房床位费及治疗费，自入住该病房当日起累计至第14日内，按基本医疗保险规定支付；第15日起至第60日内，先由个人自付10％后，再按基本医疗保险规定支付；第61日及以上的，先由个人自付30％，再按基本医疗保险规定支付；

　　（三）参保人员住院治疗期间入住特殊防护病房的床位费，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定支付；

　　（四）病房加床、走廊加床、门（急）诊观察床按物价管理部门核定的收费标准执行，并按基本医疗保险的规定支付。

　　第八条 《目录》中医用材料的支付标准按《关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知》执行。

　　第九条 参保人员异地定点就医或转外就医，医疗服务项目及医用材料的范围和支付标准按《目录》执行。

　　第十条 定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的使用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适当的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员负担。需使用基本医疗保险不予支付的医疗服务项目和医用材料的，定点医疗机构应征得参保人员或其亲属签字同意。

　　第十一条 定点医疗机构应严格执行物价、卫生行政部门核定的医疗服务项目收费标准，不符合《浙江省医疗服务价格（暂行）》规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　定点医疗机构使用未经省卫生行政部门批准购置或按国家有关质量技术管理规定检测不合格的大型医疗设备开展的医疗服务项目，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

　　第十二条 定点医疗机构按《目录》要求应在规定的时间内一次性将已开展的医疗服务项目向确定其定点资格的劳动保障行政部门备案。其中开设中心监护病房、层流病房或使用大型医疗设备的，备案时还应提供卫生行政部门、质量技术监督部门的批件或验收合格材料。

　　定点医疗机构在一次性备案后新开展《目录》内项目的，应经确定其定点资格的劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。新开展《目录》外项目的，应向确定其定点资格的劳动保障行政部门备案。

　　第十三条 基本医疗保险医疗服务项目及医用材料的支付标准和《自费医疗服务项目目录》由市劳动保障行政部门统一公布，并根据实际情况适时调整。

　　第十四条 属于工伤保险基金支付的医疗服务和工伤康复治疗项目，不分甲、乙类，使用符合规定的医用材料费用，个人不负担。

　　第十五条 本办法自2011年5月1日起执行。原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

　　附件：1. 基本医疗保险基金不予支付范围

　　2. 宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录（含部分药械和医用材料）

附件1

基本医疗保险基金不予支付范围

　　一、服务项目类

　　1. 挂号费、院外会诊费、病历工本费。

　　2. 出诊费、特需医疗服务费。

　　二、非疾病治疗项目类

　　1. 各种美容、健美（美体）项目以及一些非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

　　2. 各种减肥、增胖、增高项目。

　　3. 各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。

　　4. 各种预防、保健性的医疗服务项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访、膏方等）。

　　5. 各种医疗咨询、医疗鉴定（如心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

　　三、诊疗设备及医用材料类

　　1. 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、助行器等器具。

　　2. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

　　四、治疗项目类

　　1. 同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的医疗费用。

　　2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植发生的相关费用。

　　3. 近视眼矫形术。

　　4. 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　五、医疗服务设施类

　　1. 就（转）诊交通费、急救车费。

　　2. 空调费（指不包含在住院床位费内，单独收取的空调费）、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费。

　　3. 陪护费、护工费、洗理费、煎药费。

　　4. 膳食费（含药膳）。

　　5. 文娱活动费、书刊报纸费以及其它特需生活服务费用。

　　六、其他类费用

　　1. 各种非生殖系统疾病或其他全身性疾病引起的不育（孕）症、性功能障碍医疗服务项目。

　　2. 性病检查治疗医疗服务项目。

　　3. 工伤、生育医疗费。

　　4. 应当由公共卫生负担的医疗费。

　　5. 出国出境期间所发生的医疗费。

　　6. 各种科研性、临床验证性的医疗服务项目。

　　7. 因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费。

　　8. 因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费。

　　9. 住院期间加收的其它各类商业保险费。

　　10. 以未列入《目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。

　　上述属于《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录》内的医疗服务项目和医用材料，可由基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。