陕西省人力资源和社会保障厅省卫生厅省财政厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知

陕人社发〔2009〕177号

各市人力资源和社会保障（劳动保障）局、卫生局、财政局：

    为进一步统一和规范全省基本医疗保险门诊特殊疾病的管理服务，保障门诊特殊疾病患者的基本医疗，减轻参保人员的门诊医疗负担，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2009年重点实施方案的通知》（陕政发〔2009〕27号）精神，在对我省近三年来住院率、死亡率较高疾病调研的基础上，结合各市基本医疗保险门诊特殊疾病的开展情况，现就进一步完善基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题通知如下：

    一、统一和规范门诊特殊疾病病种

    （一）统一纳入城镇基本医疗保险门诊特殊疾病的病种。各市应将诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担重的下列疾病纳入城镇基本医疗保险门诊特殊疾病范围：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植术后服用抗排斥药；4.糖尿病；5.原发性高血压病；6.多耐药肺结核；7. 精神分裂症；8.肝硬化（失代偿期）；9.冠状动脉硬化性心脏病；10.慢性再生障碍性贫血；11. 脑梗塞后遗症；12. 脑出血后遗症；13. 慢性活动性肝炎；14. 系统性红斑狼疮；15. 白血病。

    （二）统一纳入城镇居民基本医疗保险支付范围的学生儿童门诊疾病病种：1.支气管炎；2. 支气管肺炎；3. 心肌炎；4. 过敏性紫癜；5. 泌尿系感染；6. 急性肾小球肾炎；7. 婴幼儿哮喘；8. 血小板减少性紫癜；9. 营养性贫血；10.小儿脑性瘫痪。

    （三）根据统筹基金的支付能力和参保人员的医疗需求，各市可选择性纳入的城镇基本医疗保险门诊特殊疾病的病种：1.癫痫；2.慢性心功能不全；3.帕金森氏病；4.类风湿性关节炎；5.慢性支气管炎；6.甲状腺功能亢进；7.肺源性心脏病；8.心脏起搏器术后；9.慢性肾小球肾炎；10.肾病综合征；11.肺气肿；12.骨髓增生异常综合征；13.慢性肾盂肾炎；14.慢性胆囊炎；15.心肌病；16.脉管炎；17.慢性阻塞性肺病；18.运动神经元病；19.风湿性心脏病；20.高脂蛋白血症；21.胃和十二指肠溃疡；22.粒细胞缺乏症；23.硬皮病；24.银屑病；25.皮肌炎；26.视神经萎缩；27.慢性肾功能不全；28.慢性骨髓炎；29.甲状腺功能减退；30.股骨头坏死；31.血友病；32.支气管哮喘。

    二、合理确定门诊特殊疾病的保障水平

    根据统筹基金运行情况，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在重点保障住院的同时，各市应科学严谨地对门诊特殊疾病病种支付费用进行测算，合理确定全市统一的门诊特殊疾病的报销比例和调整年最高支付限额。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析和器官移植术后服用抗排斥药等医疗费用，统筹基金报销的比例和年最高支付限额应高于其它门诊特殊疾病。

    三、切实加强门诊特殊疾病的管理 

    各市应综合考虑参保人员的基本医疗需求和统筹基金的承受能力等因素，对纳入统筹基金支付范围的门诊特殊疾病制定科学的鉴定标准，严把“入口”关。门诊特殊疾病的纳入标准和支付标准由各市确定。加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，简化经办流程，实现医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，为参保人员提供快捷、便利的服务。

    各市要充分发挥社区卫生服务机构在城镇基本医疗保险工作中的作用，积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，支持社区卫生服务机构开展以控制慢性病进程、降低医疗费用为目的门诊特殊疾病管理工作。通过降低起付线、提高报销比例等优惠政策，积极引导参保人员充分利用社区卫生服务，将常见病、多发病解决在基层，形成小病在社区、大病到医院、康复回社区的格局，逐步将大多数门诊特殊疾病纳入社区管理。

    四、进一步完善门诊特殊疾病的结算办法

    各市应建立科学有效的付费结算机制，积极探索实行按人头付费、总额预付和服务打包等结算方式，促进医疗机构主动控制医疗费用，减少不合理支出，提高医疗保险基金的使用效率。                     

                         二〇〇九年九月二十八日