各区县人力资源和社会保障局：

    根据《黄山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》的规定，从2011年7月1日起，全市城镇职工基本医疗保险统一按市级现行政策执行，实现保障范围、缴费标准、待遇水平统一。为确保市级统筹工作的顺利实施，市局对黄山市市级城镇职工基本医疗保险现行政策有关规定进行了整理，现印发给你们，请各区县按照市级现行政策规定做好相应准备，并认真贯彻实施。

二〇一一年六月二十日

黄山市市级城镇职工基本医疗保险

现行政策有关规定

一、实施范围和对象：

本市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单位、外地驻黄单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。

二、职工医保基金的筹集：

1．职工医保缴费基数：实行单位缴费基数和个人缴费基数分别申报核定，同一单位参加多项社会保险实行统一的缴费基数。

企业以上年度职工工资总额为基数缴纳社会保险费，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等以参保职工上年度工资总额为基数缴纳社会保险费，职工个人以本人上年度月平均工资为基数缴纳社会保险费。个人缴费基数低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%计缴；超过300%的部分不计入缴费基数。

单位缴费基数不得低于全部参保职工当期个人缴费基数之和。职工个人应缴纳的社会保险费由单位依法代扣代缴，职工本人每年要对单位为其申报的缴费基数予以确认。

2．职工医保缴费费率：以单位参保的，缴费费率为8 %（单位 6%，个人2 %）；退休人员按每人每月25元的标准缴纳调节金。退休人员个人不缴纳职工医保费。灵活就业人员退休后、参保单位临时聘用人员退休后个人不缴调节金。

以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，建立个人帐户的以上年度全省职工月平均工资的60%为基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费；不建立个人帐户的以上年度全省职工月平均工资的60%为基数，按5%的比例缴纳基本医疗保险费。即：执行《关于调整灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费标准的通知》（黄人社秘〔2011〕391号）。

3．职工医保最低缴费年限：

（1）职工医保制度实施后参加工作的参保人员，最低缴费年限为男30年、女25年，职工医保制度实施前参加工作的参保人员, 剩余工作年限(指距法定退休时间,下同)大于最低缴费年限的，执行最低缴费年限的规定，小于最低缴费年限的，最低缴费年限为剩余工作年限。参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，可以补缴费至最低缴费年限，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。即：执行《关于转发国家劳动和社会保障部〈城镇职工基本医疗保险业务管理规定〉的通知》（黄劳办字[2000]74号）。

（2）城镇职工基本医疗保险制度实施后参加工作的职工，医疗保险缴费年限达不到最低缴费年限的，可以选择在参保时一次性补齐差额年限的费用，也可以选择按统筹地区医疗保险经办机构的相关业务规定分次予以补齐。即：执行《关于城镇职工基本医疗保险制度实施后参加工作的职工参加医疗保险有关问题的通知》（黄劳社医险〔2007〕34号）。

三、职工医保基金的配置

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄分段记入个人帐户。

1．职工医保个人账户配置基数：在职职工按本人缴费基数作为其个人账户的配置基数；退休人员个人帐户配置基数：属社保经办机构社会化发放基本养老金的退休(退职)人员，以社保部门发放的养老金为个人帐户配置基数；机关事业单位的退休人员，（含已参加企业养老保险的机关事业单位在聘在岗劳动合同制工人退休的人员），以组织人事部门核准的退休费为个人帐户配置基数。

1953年底前参军转业和复员到企业工作退休人员的生活困难补助费，在企业退休的1953年底以后入伍的“参战参试”退役战士的生活困难补助费也列入配置医疗保险个人账户基数。

事业单位转企前退休的人员按企业办法增加的养老金与按事业单位办法增加退休费的差额部分也列入配置医疗保险个人账户基数。

无养老金无退休费的达到法定退休年龄的参保人员，以上年度黄山市企业退休人员平均养老金为个人帐户配置基数。

2．职工医保个人账户记入比例。在职职工的个人帐户（包括个人缴费和单位缴费划入部分）以本人缴费工资为基数，45（含）岁以下的记入2.8%；45岁以上的记入3.6%，退休人员按本人养老金或退休费的4.2%记入个人帐户。即：执行《关于部分调整城镇职工基本医疗保险待遇标准的通知》（黄劳社医险〔2007〕37号）。

四、职工医保待遇：

职工医保统筹基金和个人帐户分开核算，分开管理，不得相互挤占。个人帐户主要支付门诊医疗费用，也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。统筹基金按照以收定支，收支平衡的原则，主要支付住院时起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付部分以外的医疗费用，以及规定病种的大额门诊费用。即：执行《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（黄政[1999]16号）。部分内容调整执行以下文件：

1．住院起付标准、支付比例及最高支付限额：

（1）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准按参保人员年住院次数、入住医院类别、参保人员类别确定、具体标准详见下表：

即：执行《关于公布市本级2005年度基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额的通知》（黄劳社[2005]11号）

（2）住院医疗费用统筹基金支付比例：

即：执行《关于黄山市医疗保险有关政策调整的通知》（黄政〔2002〕22号）

（3）城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元。即：执行《关于部分调整城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2008〕30号）。

2、用药范围：

（1）参保人员住院治疗使用乙类药品的费用先由参保人员自付10%，其余再按基本医疗保险规定的比例支付。即：执行《关于部分调整城镇职工基本医疗保险待遇标准的通知》（黄劳社医险〔2007〕37号）。

（2）基本医疗保险药品目录：《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。即执行《安徽省人力资源和社会保障厅关于印发〈安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（皖人社发〔2010〕70号）。

3、诊疗项目及支付标准：

执行《关于印发〈黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法〉的通知》（黄政办[2001]17号）。部分内容调整执行以下文件：

（1）血液透析、腹膜透析，个人自付10%后，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于部分调整城镇职工基本医疗保险待遇标准的通知》（黄劳社医险〔2007〕37号）。

（2）应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）……等其他单项收费每次超过150元的检查项目，个人自付10％后，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于调整部分城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2010〕8号）

（3）治疗项目及医用材料类中规定的：其他单项收费每次超过300元的治疗项目个人自付10％后，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于调整部分城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2010〕8号）

（4）心脏起搏器、人工关节、人工晶体等体内置换的人工器官、体内置换材料（统称医用特殊材料）国产个人自付10%、进口个人自付30%，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于调整部分城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2010〕8号）。

（5）应用立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）进行治疗的费用，个人自负20%，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于黄山市医疗保险有关政策调整的通知》（黄政〔2002〕22号）

（6）因病情需要输血个人自付30%后，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。即：执行《关于黄山市医疗保险有关政策调整的通知》（黄政〔2002〕22号）

4．医疗服务设施范围及支付标准：

执行《关于印发〈黄山市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法〉的通知》（黄政办[2001]16号）。

住院床位费支付标准：按照物价部门规定的普通住院病房双人间床位费标准确定。即：执行《关于调整定点医疗机构住院床位费医保支付标准的通知》（黄医管字〔2008〕7号）

5、特殊疾病门诊管理：

执行《关于印发〈黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付特殊门诊费用管理规定〉的通知》（黄政办[2001]15号）。部分内容调整执行以下文件：

（1）参保职工在门诊治疗特殊疾病（不含参照住院管理病种）的医疗费用，按年度结算报销，在基本医疗保险报销范围内的医疗费用，个人在一个结算年度内先自付500元后，统筹基金支付70%，个人自付30%，统筹基金支付最高限额3000元。即：执行《关于部分调整城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2008〕30号）。

（2）特殊疾病病种：

恶性肿瘤（含白血病）的放疗、化疗； 慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析；器官移植术后抗排异治疗。高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；慢性肺原性心脏病（出现右心衰竭的）；慢性心功能不全（出现心功能Ⅲ级表现）；冠心病（出现心肌梗塞、缺血性心肌病表现，支架术后）；风湿性心脏病（出现心功能Ⅲ级表现，换瓣膜手术后）。脑血管意外后遗症（出现偏身瘫痪，瘫痪侧下肢肌力≤Ⅲ级）；慢性活动性肝炎（出现中度肝功能损害表现）；肝硬化（肝功能失代偿期）；慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征（出现肾功能不全失代偿期表现）；肺结核（出现慢性纤维空洞表现）；原发性甲状腺机能亢进症；再生障碍性贫血（全血细胞减少，出现皮肤黏膜出血、口腔感染表现）；精神分裂症；情感性精神病；系统性红斑狼疮（出现肾炎肾功能损害、严重贫血、心肌炎、心包炎表现）；类风湿性关节炎（出现关节畸形，手足X光片改变表现）；强直性脊柱炎（出现脊柱强直、脊柱、骶髂关节X光片改变表现）；原发性震颤麻痹（帕金森综合症，60岁以上）；癫痫病；女性双侧卵巢切除术后；重症肌无力；银屑病（顽固性）。

即执行：《关于印发〈黄山市城镇基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用管理规定〉的通知》（黄政办〔2001〕15号）、《关于调整部分城镇基本医疗保险待遇标准及有关问题的通知》（黄劳社医险〔2010〕8号）

（3）特殊（慢性）疾病用药及门诊检查项目范围：执行《关于调整黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付慢性疾病门诊用药及门诊检查项目范围的通知》(黄人社秘[2011]35号)

五．就医管理及费用结算

执行关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险费用结算管理规定》、《黄山市城镇职工基本医疗保险就医和医疗管理规定》《黄山市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理规定》的通知》（黄劳字[2000]第8号）。

六．两定单位管理

1．职工医保定点医疗机构管理: 执行《关于印发〈安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（劳社〔2008〕37号）

2．职工医保定点零售药店管理：执行《关于转发〈城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》（黄劳字[2000]5号）

3．职工医保定点医疗机构综合考评：执行《关于印发〈黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评细则〉的通知》（黄劳社医险〔2007〕28号）

4．．职工医保定点零售药店综合考评：执行《黄山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店综合考评办法》（黄劳社医险〔2005〕30号）

5．．职工医保“两定”单位年审：执行《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年审办法》和《安徽省城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年审办法》（劳社字〔2002〕62号）