各区县医保局、人力资源社会保障局：
为进一步提高参保人员用药保障水平，按照《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022年）〉的通知》（川医保规〔2023〕5号，以下简称《2022年制剂目录》，详见附件1）要求，经研究确定了泸州市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付标准（以下简称“支付标准”），现将有关事项通知如下：
一、严格制剂目录管理
《2022年制剂目录》收载基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金（以下简称“基金”）予以支付的泸州市医疗机构制剂共110种，其中西药制剂21种、中药制剂89种。各区县要严格执行《2022年制剂目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内制剂。
发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况，医疗机构制剂临时纳入基金支付范围的，按照国家、省相关规定执行。
二、规范制剂支付管理
《2022年制剂目录》内的医疗机构制剂按“乙类药品”管理，仅限于本院使用或在药品监督管理部门规定的调剂范围内使用时基金方予支付。市内调剂使用的医疗机构制剂由调入医疗机构向市医保局提供相关调剂批准文件，市医保局审核后，报省医疗保障事务中心汇总，全省统一执行。
三、明确制剂支付标准
支付标准是指基金支付定点医疗机构制剂费用的基准，包括基金和参保人员共同支付的全部费用。泸州市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付标准详见附件2，各定点医疗机构应严格执行支付标准。
四、做好制剂目录落地工作
各医疗保险、工伤保险经办机构要及时调整信息系统，更新完善数据库，确保目录内医疗机构制剂正常结算。医疗机构制剂注册批准文号或应用传统工艺配制的中药制剂备案号、国家药品代码等信息发生变更的，由市医保局审核后，报省医疗保障事务中心汇总。
各单位要结合《2022年制剂目录》管理规定以及相关部门制定的医疗机构制剂管理要求，加强基金监管，完善智能监控系统，将定点医疗机构执行使用《2022年制剂目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。
《2022年制剂目录》和支付标准自2023年5月1日起施行，有效期5年。我市原对各医疗机构关于医疗机构制剂的相关批复自2023年5月1日起不再执行。
执行过程中，遇有重大问题及时向市医保局、市人力资源社会保障局报告。
附件：1. 四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022年）》的通知（川医保规〔2023〕5号）http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2023/3/27/6ac9a56edf68488a882fb85d1d40da57.shtml
2.泸州市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付标准
泸州市医疗保障局 泸州市人力资源和社会保障局
2023年4月4日
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附件2
泸州市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付标准
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序号
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制剂名称
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剂型
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规格
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注册医院
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医保支付标准（元）
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1
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麻夏止咳合剂
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合剂
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每瓶装100ml*1瓶
|
泸州市中医医院
|
34.36元/瓶
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2
|
草乌灵仙丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
32.85元/盒
|
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3
|
茵郁胆石丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
30.66元/盒
|
|
4
|
脚伤丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
32.51元/盒
|
|
5
|
复方马钱正骨丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
110.67元/盒
|
|
6
|
复方定痛正骨丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
77.97元/盒
|
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7
|
参麦四味糖浆
|
糖浆剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
泸州市中医医院
|
30.2元/瓶
|
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8
|
五味黄连洗液
|
洗剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
泸州市中医医院
|
15.11元/瓶
|
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9
|
二花连翘颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
28.3元/盒
|
|
10
|
疗伤活络酊
|
酊剂
|
每瓶装60ml*1瓶
|
泸州市中医医院
|
12.74元/瓶
|
|
11
|
消肿活血散
|
散剂
|
每瓶装40g*1瓶
|
泸州市中医医院
|
20.14元/瓶
|
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12
|
尿石丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
29.22元/盒
|
|
13
|
复方腰痛丸
|
丸剂
|
每袋装12g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
26.61元/盒
|
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14
|
复方紫栀油
|
搽剂
|
每瓶装60ml*1瓶
|
泸州市中医医院
|
23.68元/瓶
|
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15
|
壮筋补骨丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
29.38元/盒
|
|
16
|
四黄消肿散
|
散剂
|
每瓶装40g*1瓶
|
泸州市中医医院
|
21.53元/瓶
|
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17
|
参七骨折丸
|
丸剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
泸州市中医医院
|
36.94元/盒
|
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18
|
醒神通窍胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.45g×40粒*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
38.58元/瓶
|
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19
|
紫草油
|
搽剂
|
每瓶装30ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
29.81元/瓶
|
|
20
|
祛肝脂合剂
|
合剂
|
每瓶装120ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
55.8元/瓶
|
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21
|
灵芪蠲肝胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.45g×40粒*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
33.98元/瓶
|
|
22
|
止痛宁神胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.45g×40粒*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
47.72元/瓶
|
|
23
|
抑毒调肝合剂
|
合剂
|
每支装20ml×6支*1盒
|
西南医科大学附属医院
|
42.48元/盒
|
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24
|
夏川理气胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
26.3元/瓶
|
|
25
|
麦黄养阴颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
15.45元/盒
|
|
26
|
香砂参术颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
61.77元/盒
|
|
27
|
颅痛颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
33.89元/盒
|
|
28
|
连麦通淋颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
21.92元/盒
|
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29
|
赤红补肺胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
33.03元/瓶
|
|
30
|
解毒消肿散
|
散剂
|
每瓶装40g*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
15.90元/瓶
|
|
31
|
蛭龙活血通瘀胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.35g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
43.99元/瓶
|
|
32
|
葆青颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
25.62元/盒
|
|
33
|
茵黄二冬胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
25.75元/瓶
|
|
34
|
葛黄颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装8g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
25.42元/盒
|
|
35
|
葛芍益视颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.54元/盒
|
|
36
|
茵陈四苓颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
44.98元/盒
|
|
37
|
苦白痔瘘搽剂
|
搽剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
26.8元/瓶
|
|
38
|
苦柏洁阴液
|
洗剂
|
每瓶装250ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
37.96元/瓶
|
|
39
|
苍苁通便胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
34.93元/瓶
|
|
40
|
芪石肾舒胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
47.99元/瓶
|
|
41
|
溃愈颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
26.24元/盒
|
|
42
|
苍芩鼻炎合剂
|
合剂
|
每瓶装250ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
17.53元/瓶
|
|
43
|
芷丹酊
|
酊剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
36.94元/瓶
|
|
44
|
甲连盆腔胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
32.03元/瓶
|
|
45
|
糖复平胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
45.03元/瓶
|
|
46
|
益母缩宫颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
35.18元/盒
|
|
47
|
甘草油
|
搽剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.48元/瓶
|
|
48
|
黄蒲尿毒灌肠液
|
灌肠剂
|
每瓶装250ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
16.99元/瓶
|
|
49
|
清肠颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.12元/盒
|
|
50
|
消胀散
|
散剂
|
每瓶装30g*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
12.01元/瓶
|
|
51
|
棱术排石颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
28.23元/盒
|
|
52
|
桂黄降脂颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
29.10元/盒
|
|
53
|
柴芍胃炎颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
29.00元/盒
|
|
54
|
柏仁痹痛合剂
|
合剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
24.98元/瓶
|
|
55
|
散结利咽颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
29.83元/盒
|
|
56
|
五黄液
|
洗剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
19.71元/瓶
|
|
57
|
杏杷止咳颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
26.04元/盒
|
|
58
|
明目颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.39元/盒
|
|
59
|
丹参饮
|
合剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
18.79元/瓶
|
|
60
|
清窍胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
18.84元/瓶
|
|
61
|
愈肝颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
29.11元/盒
|
|
62
|
清热化瘀胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.96元/瓶
|
|
63
|
利胆宽肠颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
24.92元/盒
|
|
64
|
慢萎颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
24.49元/盒
|
|
65
|
愈伤超声雾化液
|
合剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
44.00元/瓶
|
|
66
|
尿毒康合剂
|
合剂
|
每瓶装500ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
53.14元/瓶
|
|
67
|
冰柏液
|
搽剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
9.82元/瓶
|
|
68
|
外伤油
|
搽剂
|
每瓶装60ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
20.11元/瓶
|
|
69
|
小儿浴热净搽剂
|
搽剂
|
每瓶装500ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
24.79元/瓶
|
|
70
|
天葵颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
24.02元/盒
|
|
71
|
复方白头翁灌肠液
|
灌肠剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
39.78元/瓶
|
|
72
|
参仁活血颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
15.65元/盒
|
|
73
|
化湿理气合剂
|
合剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
17.99元/瓶
|
|
74
|
参蛤益肺胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.33g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
45.88元/瓶
|
|
75
|
参白扶正颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
29.83元/盒
|
|
76
|
利肝舒颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
22.91元/盒
|
|
77
|
上感颗粒
|
颗粒剂
|
每袋装10g*6袋*1盒
|
西南医科大学附属中医医院
|
21.99元/盒
|
|
78
|
灵仙通络胶囊
|
胶囊剂
|
每粒装0.4g*48粒*1瓶
|
西南医科大学附属中医医院
|
45.61元/瓶
|
|
79
|
通脉醒脑片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
87.79/瓶
|
|
80
|
通窍止痛片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
23.67/瓶
|
|
81
|
追风定痛片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
33.80/瓶
|
|
82
|
解毒调肝片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
27.40/瓶
|
|
83
|
虎茯清热通淋片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
37.83/瓶
|
|
84
|
理气胃痛片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
19.35/瓶
|
|
85
|
灵仙消炎利胆颗粒
|
颗粒剂
|
10g×10袋*1包
|
古蔺县中医医院
|
30.10/包
|
|
86
|
清热排石片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
24.80/瓶
|
|
87
|
归芪益气补血片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
30.65/瓶
|
|
88
|
乌贝溃疡片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
51.27/瓶
|
|
89
|
三七跌打片
|
片剂
|
0.3g×100粒*1瓶
|
古蔺县中医医院
|
40.79/瓶
|
|
90
|
胃蛋白酶合剂
|
口服溶液剂
|
每瓶装60ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
16.42元/瓶
|
|
91
|
胃蛋白酶合剂
|
口服溶液剂
|
每瓶装120ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
18.72元/瓶
|
|
92
|
氯呋滴鼻液
|
滴鼻剂
|
每支10ml*1支
|
西南医科大学附属医院
|
14.07元/支
|
|
93
|
碳酸氢钠滴耳液
|
滴耳剂
|
每支10ml*1支
|
西南医科大学附属医院
|
14.53元/支
|
|
94
|
碘化钾口服溶液
|
口服溶液剂
|
每瓶装120ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
37.67元/瓶
|
|
95
|
硼酸滴耳液
|
滴耳剂
|
每支10ml*1支
|
西南医科大学附属医院
|
14.35元/支
|
|
96
|
硫代硫酸钠涂剂
|
涂剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
16.8元/瓶
|
|
97
|
炉甘石薄荷脑洗剂
|
洗剂
|
每瓶装100ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
20.54元/瓶
|
|
98
|
溴化钠口服溶液
|
口服溶液剂
|
每瓶装120ml*1瓶
|
西南医科大学附属医院
|
18.36元/瓶
|
|
99
|
水杨酸滴耳液
|
滴耳剂
|
每支10ml*1支
|
西南医科大学附属医院
|
14.47元/支
|
|
100
|
氧化锌糊
|
糊剂
|
每盒装20g*1盒
|
西南医科大学附属医院
|
15.99元/盒
|
|
101
|
复方薄荷脑滴鼻液
|
滴鼻剂
|
每支装10ml*1支
|
西南医科大学附属医院
|
14.95元/支
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102
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复方氯霉素洗剂
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洗剂
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每瓶装100ml*1瓶
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西南医科大学附属医院
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19.76元/瓶
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103
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复方地米水杨酸酊
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酊剂
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每瓶装100ml*1瓶
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西南医科大学附属医院
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24.9元/瓶
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104
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颠茄合剂
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口服溶液剂
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每瓶装60ml*1瓶
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西南医科大学附属医院
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14.92/瓶
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105
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颠茄合剂
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口服溶液剂
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每10ml含颠茄酊0.5ml *30ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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5.21元/瓶
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106
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复方薄荷脑滴鼻液
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滴鼻剂
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每10ml含薄荷脑0.1g与樟脑0.1g*30ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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11.89元/瓶
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107
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苯酚滴耳液
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滴耳剂
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2%*30ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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14.56元/瓶
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108
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胃蛋白酶合剂
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口服溶液剂
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每瓶装100ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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7.97元/瓶
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109
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硼酸滴耳液
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滴耳剂
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3%*30ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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16.15元/瓶
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110
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炉甘石薄荷脑洗剂
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洗剂
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每瓶装100ml*1瓶
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西南医科大学附属中医医院
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22.01元/瓶
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