各县（市）区人力资源和社会保障局、卫生计生局、市医疗保险管理中心：
为进一步加强医疗保险医疗服务监管，严厉打击治理欺诈骗保等违法违规行为，切实维护参保人员权益和医疗保险基金运行安全，根据辽宁省人力资源和社会保障厅和辽宁省卫生和计划生育委员会《全省基本医疗保险服务专项治理实施方案》（辽人社〔2018〕79号）文件，市人力资源和社会保障局、卫生计生委决定联合开展全市基本医疗保险医疗服务专项治理。现将《营口市基本医疗保险医疗服务专项治理实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
营口市人力资源和社会保障局 营口市卫生和计划生育委员会
2018年7月24日
（此件公开发布）
营口市人力资源和社会保障局办公室 2018年7月24日印发
营口市基本医疗保险医疗服务
专项治理实施方案
为进一步加强基本医疗保险医疗服务监管，规范定点医疗机构服务行为，严厉打击医疗服务违法违规行为，切实维护参保人员权益和医疗保险基金运行安全，根据国家、省、市医疗保险有关法律法规，现制定营口市基本医疗保险医疗服务专项治理实施方案。
一、原则目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，按照兜底线、织密网、建机制的要求，在全市范围内开展基本医疗保险医疗服务专项治理行动。进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医行为，增强医患双方遵守法律法规及相关政策的自觉性。加强监督管理，严厉打击医疗保险欺诈违法犯罪及违规行为，维护医保基金运行安全。
二、工作任务
充分利用大数据智能审核和实地核查等手段，对全市定点医疗机构2017年以来的医疗服务行为进行检查，检查范围包括各级各类定点医疗机构。其中，利用大数据和智能审核手段对二级以上定点医院核查比例不低于50％，进行实地核查的定点医院比例不低于10％，实地核查医院要覆盖到乡镇，对各县（市）区定点医院的检查不低于7家。
核查定点医院不少于以下6项内容：
（一）核查定点医院购、销、存账目。主要检查进药凭证是否齐全真实，核实药品购进、使用记录、库存是否存在异常。必要时可延伸核查。
（二）核查定点医院住院管理情况。主要检查有无将未达住院标准参保人员按医疗保险收入住院治疗行为；是否存在冒名就诊，挂床住院问题；是否存在分解收费、重复收费或利用医保卡（社会保障卡参合证）非法谋利等行为。
（三）核查参保患者住院结算情况。以智能监控系统等手段筛查疑似案例（大额、高频次等）进行重点核查，如病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度等。
（四）核查“三个目录”执行情况。检查我市新版药品目录执行情况以及新农合药品目录在在乡镇卫生院执行情况。检查药品、诊疗、服务设施费用有无串用行为；有无将基本医疗保险住院病种目录外病种按基本医疗保险结算行为。
（五）核查欺诈套取医疗保险基金行为。检查有无伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等故意骗取医疗保险基金的行为；有无以住院补助等方式诱导参保人员办理虚假住院的行为。
（六）核查审计整改情况。检查定点医院是否与医保智能监控软件相连，医保经办机构是否定期对智能监控软件发现的问题进行复核并予以处罚。检查定点医院是否按照协议管理相关规定和医保经办机构、审计部门提出的整改要求进行整改。
三、实施步骤
本次专项治理行动从2018年8月起至2018年10月底结束，为期3个月。分为动员部署、自查自纠、集中检查、整治整改、总结完善五个阶段。
第一阶段：动员部署（8月上旬）。市及各县（市）区成立专项治理行动领导小组，召开会议集中部署。
第二阶段：自查自纠（8月中旬至9月中旬）。对本区域职工医保、居民医保、新农合涉及的医疗服务行为开展自查。按照方案要求开展工作，并根据本地实际，结合日常监管、数据分析和投诉举报等情况，抽调工作人员组成检查组进行检查和集中整治，并进行初步处理。
第三阶段：集中检查（9月中旬至9月末）。市里牵头组织对自查自纠情况进行集中检查，抽调相关政策、业务、财务、信息、监督、稽核等骨干人员参加。
第四阶段：整治整改（9月中旬至10月中旬）。对专项治理期间的医保违法违规问题进行整治整改，要求发现一起处理一起，立查立改。对存在违反定点医疗机构服务协议等违规行为的，立即责令限期整改，并退回违规获取的医疗保险基金；对存在违反《社会保险法》、《医疗保险条例》等违法行为的，依法给予行政处理处罚；对涉嫌犯罪的案件，按规定移送公安机关处理。各县（市）区要指定专人，对专项治理行动情况及时汇总、通报。
第五阶段：总结完善（10月中旬至10月末）。各相关部门认真总结专项治理行动，形成书面报告于10月28日前上报人社局，同时健全和完善医疗保险运行监管长效机制，将专项治理行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化。
四、工作要求
（一）高度重视，加强领导。开展医疗服务专项治理行动是维护医疗保险基金运行安全，打击和震慑医疗服务违法违规行为的重要举措。各县（市）区及相关部门要充分认识此项工作的重要意义，成立专项行动领导小组，主要领导任组长，抽调各部门专业人员，集中开展专项整治行动。
（二）加强督查督办。市人社局和卫生计生委将对各县（市）区相关部门的工作开展情况进行督导、指导和考核，确保各项任务按时高质量完成，确保专项治理工作取得实效。
（三）建立调度通报制度。对各县（市）区及相关部门实行按月调度，及时总结经验，推广先进做法。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，确保上下、横向沟通渠道畅通。建立责任追溯台帐，对在专项护理行动中发现的问题，及时进行整改。对检查后再发现的可题，要追溯相关责任部门和责任人员，并加大处罚力度。