《惠州市医疗保障局  惠州市卫生健康局  惠州市财政局社会基本医疗保险费用结算管理办法》（惠医保规〔2022〕3号）于2023年2月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就文件解读如下：

  一、文件的制定背景说明

  我市社会基本医疗保险费用结算目前按《关于印发〈惠州市人力资源和社会保障局 发展和改革局 财政局 卫生和计划生育局关于社会基本医疗保险费用结算管理办法〉的通知》（惠市人社规〔2018〕1号）执行，该办法将于2023年1月底到期。为深化医保支付方式改革，加强社会基本医疗保险基金的支出管理，提高社会基本医疗保险基金使用效率，规范医疗费用结算管理，根据国家、省有关文件以及我市医疗保险费用结算管理实际，我局牵头印发了《惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市财政局社会基本医疗保险费用结算管理办法》。

  该办法适用于医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间的社会基本医疗保险费用结算。参保人在定点医药机构发生的医药费用，按照我市基本医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医药机构向参保人收取，属医保基金支付范围的由定点医药机构记账，医保经办机构按该办法规定与定点医药机构进行结算。

  二、法律法规政策依据

  （一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

  （二）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府函〔2017〕65号）

  （三）《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）

  （四）《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）

  三、主要内容

  办法共六章40条，包括总则、住院医疗费用结算、门诊医疗费用结算、其他医疗费用结算、监督管理、附则等内容。

  （一）总则。主要包括基本医疗保险医疗费用结算管理办法制定的背景和目的、相关文件依据、适用范围、总体原则以及职责分工。

  （二）住院医疗费用结算。主要包括DIP总额预算管理的确定方法和实施部门、拨付和清算方式、病种分值和权重系数的确定部门、纳入住院结算的费用范围以及住院高额医疗费用病例、按病种分值付费基层病种、床日分值和市外住院费用的结算方式。

  （三）门诊医疗费用结算。主要包括普通门诊、门诊特定病种的结算方式。

  （四）其他医疗费用结算。主要包括家庭病床、日间手术、中医日间病房、产前检查、职工补充医疗保险以及其他费用的结算方式。

  （五）监督管理。主要包括医保行政部门、卫健行政部门、医保经办机构和定点医药机构监督管理的相应义务和责任。

  （六）附则。主要包括医保基金历年结余使用、结算年度、服务质量保证金、违规不予支付和需要退回费用的处理以及个人账户支付费用的结算等。