各县（市、区）人民政府，市政府各部门、单位，驻酒各单位：

  现将《酒泉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》印发你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

酒泉市人民政府办公室

2019年6月27日

酒泉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案

  为健全完善城乡居民基本医疗保险体系，提高医保基金共济能力，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）和《中共酒泉市委关于印发〈酒泉市中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见整改方案〉的通知》（酒发〔2019〕24号）精神，结合我市实际，制定本方案。

  一、统筹原则

  城乡居民基本医疗保险制度实行市级统筹，按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”的要求组织实施。

  （一）坚持以收定支、收支平衡的原则；

  （二）坚持统一政策、规范管理的原则；

  （三）坚持公平普惠、综合保障的原则；

  （四）坚持预算管理、责任明确、基金超支市县分担的原则。

  二、统筹政策

  （一）统一覆盖范围

  城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括：

  1.未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡非从业居民；

  2.大中专院校、技校、中小学生（含学龄前儿童）；

  3.农民工和灵活就业人员中参加职工基本医疗保险有困难的人员；

  4.户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》且没有参加其他医疗保险的流动人员及其家属。

  （二）统一筹资政策

  城乡居民医疗保险基金由各县（市、区）政府负责筹集。实行个人缴费与政府补助相结合为主，其他资助为辅的多渠道筹资方式。主要包括个人缴费、各级财政补助、部门资助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

  1.筹资标准：个人缴费和财政补助标准根据国家、省市要求和全市经济发展水平、居民收入状况及医疗消费需求等情况综合确定，实行动态调整。提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。市、县（市、区）财政补助分担比例，按照医疗卫生领域财政事权和支出划分相关政策规定执行，于次年3月底前将财政补助资金全额上划市级财政专户。

  2.缴费方式：具有本市户籍的城乡居民、中小学生（含学龄前儿童）以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续；大中专、技校在校学生的个人缴费，由所在学校按代办性收费程序代为收缴，按规定要求办理参保缴费手续，采集、报送相关信息；常住外来人口，持本人有效身份证、居住证等相关证件办理登记缴费手续。

  3.缴费时间：城乡居民基本医疗保险实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。城乡居民应在每年12月31日前完成下年度登记缴费。于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。当年出生的新生儿，其母亲参加了我市城乡居民基本医疗保险的，随其参保母亲享受城乡居民医疗保险待遇。城镇职工当年出生的新生儿发生的医疗费用，由家庭先行垫付，次年参保缴费后进行补报。在规定时间内未办理参保缴费手续的，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  （三）统一保障待遇

  参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分按规定享受基本医疗保险待遇。

  城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

  1.住院医疗费统筹基金起付标准和支付比例：参保城乡居民在市域内定点医疗机构住院发生的符合政策范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，根据医疗机构类别按不同的比例支付。市域内一级医疗机构起付标准200元，基金支付比例85%；二级医疗机构起付标准700元，基金支付比例75%；三级医疗机构起付标准1200元，基金支付比例60%。

  2.统筹基金最高支付限额：一个结算年度内，符合支付范围的住院费用，统筹基金最高支付限额为8万元。

  3.个人应支付的自费部分：

  起付标准以下的住院医疗费；

  基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付20%；基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付；

  基本医疗保险诊疗项目目录中乙类项目，个人自付20%；

  使用医用材料的，按照《关于规范执行基本医疗保险、生育保险医用材料的通知》（酒人社〔2019〕51号）执行；

  基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的项目或费用，由个人自付。

  4.床位费支付标准：参保居民基本医疗保险统筹基金支付住院床位费最高标准为：普通床位费20元/床/日；重症监护病房床位费25元/床/日。转外就医的床位费最高支付标准为25元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

  5.中医药支付标准：符合《基本医疗保险药品目录》的中药饮片和经批准的院内制剂，全额纳入甲类统筹基金支付范围；与疾病诊断相适应、以治疗为目的的中医药适宜技术，按《基本医疗保险诊疗项目目录》规定纳入统筹基金支付范围。

  6.特殊人群支付标准：建档立卡贫困人口政策范围内住院费用统筹基金支付比例提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付。

  7.异地就医住院:参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间住院的，执行就医地城乡居民基本医疗保险目录包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（含耗材），支付标准执行参保地城乡居民基本医疗保险政策（包括起付线、报销比例及封顶线等）。

  经参保地经办机构备案，长期异地居住人员、异地上学学生，在居住地定点医疗机构就医的，二级及以下医疗机构统筹基金起付标准1000元，支付比例70%;三级医疗机构统筹基金起付标准2000元，支付比例55%。

  经参保地经办机构备案，转往市域外定点医疗机构就医住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例55%。确因探亲、旅游突发疾病在外地就医的，住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例50%。

  8.城乡居民基本医疗保险全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医新格局。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续。未办理转诊手续的，统筹基金支付比例降低10个百分点。

  城乡居民患有协议诊疗病种的，可直接向相应的定点医疗机构就医。对于基层医疗机构有条件治疗的患者自行要求转诊转院的，接诊医师要履行首诊告知义务，宣讲转诊相关政策和统筹基金支付标准。上级医疗机构对于未开具《转诊转院审批表》的参保患者要履行告知义务，劝其到基层医疗机构首诊，执意就诊的要签订《知情同意书》，医疗费用结算执行本款规定。医疗机构未签订《知情同意书》的，该参保患者产生的住院费用由接诊医疗机构承担。

  9.卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号) 和人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部、中国残联《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）规定的残疾人康复项目，纳入基本医保统筹基金支付范围，执行规定的限额标准。

  10.跨年度住院：跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度统筹基金支付标准计算费用；跨年度住院的参保人员未连续参保缴费的，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度统筹基金支付标准计算费用，未参保年度所发生费用统筹基金不予支付。

  11.意外伤害住院。对参保人员在生产生活中发生无第三方责任的意外伤害纳入统筹基金支付范围。

  12.城乡居民基本医疗保险普通门诊和慢性特殊疾病补助政策及标准由市医疗保障行政部门另行制定。

  （四）统一医保目录

  全市城乡居民医疗保险统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省医疗服务设施目录》和全市统一的医疗服务收费标准，对参保人员使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等违规费用，统筹基金不予支付。国家纳入的谈判药品具体使用和支付标准由市医疗保障行政部门另行制定。

  （五）统一定点管理

  全市城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理，由市医疗保障行政部门按照“公平、公开、公正、规范、可监督”的原则制定定点医疗机构管理的条件及签约流程、规则，并统一或委托县（市、区）医保部门确定定点医药机构，签订服务协议。县（市、区）医保部门按照服务协议内容负责本行政区域内定点医药机构的日常管理服务工作，并建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医药机构与公立医药机构实行同等的定点管理政策。建立以保证质量?控制成本?规范诊疗为核心的定点医疗机构监管制度，切实加强对定点医疗机构监督考核；完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制, 形成与基本医疗保险制度发展相适应?激励与约束并重的医疗保险支付制度。

  （六）统一基金管理

  城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病保险基金四部分。风险基金每年从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中提取，风险基金累计已达到当年筹资总额10%时不再继续提取。门诊统筹基金应控制在当年筹集基金的20％。大病保险基金按照省财政部门相关要求统一上缴。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用。

  全市城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，基金缺口由市县分担。根据执行全市统一政策、县级财政补助资金拨付、基金监管责任落实、控费成效、年度参保和基金征缴预算任务完成情况等因素，确定市县分担比例。市级统筹前各县（市、区）基金超支缺口由各县（市、区）政府自行承担。市级统筹基金管理办法及基金超支分担办法由市医疗保障行政部门会同相关部门另行制定。

  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。经办机构设立统一的支出专户，用于基金支出核算。

  13.工作职责

  各县（市、区）政府统一领导本县（市、区）城乡居民基本医疗保险工作，落实医保部门人员、编制、场地和经费。承担城乡居民基本医疗保险的主体责任，负责本辖区内城乡居民基本医疗保险参保扩面、基金征收、医疗救助、待遇支付和管理工作。

  市医保部门负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；统一确定辖区内基本医疗保险定点医疗机构，签订服务协议，进行考核管理；会同财政部门编制审核基本医疗保险基金年度预算;对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查。

  各县（市、区）医保部门负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作；负责辖区内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务工作；受理审核结算城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医医疗费用；负责编制统计报表、会计报表和年度决算报表和医疗保障平台维护工作；对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查。

  财政部门负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金；会同医保部门审核基本医疗保险年度预算；及时向医保部门拨付支付基本医疗保险待遇资金；对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。负责城乡居民基本医疗保险行政部门与经办机构经费保障。

  税务部门承担辖区内城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任，负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费；按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户。

  卫健部门负责审查医疗机构资质，依法确定我市各类医疗机构资格，对医保部门提供的医疗机构诊疗行为进行监督检查并及时处理，为群众提供优质、高效、满意的医疗服务。

  民政部门负责按照有关规定做好低收入家庭认定工作，核发五保供养和低保对象证件，及时向医保部门提供相关资料。

  扶贫办负责建档立卡贫困人员的认定工作，并及时向医保部门提供相关资料。

  教育部门负责督促大中专学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

  审计部门负责城乡居民医疗保险基金的审计监督工作。

  残疾人联合会负责补助残疾人员个人缴费部分，并提供残疾人证明资料等工作。

  乡（镇）政府、街道办事处（社区居委会）负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；要以街道、村为单位，按乡镇(街道或居委会)、村、组、户列序核实城乡居民基本医疗保险信息。

  四、工作要求

  （一）加强组织领导。城乡居民基本医疗保险市级统筹是一项重大民生工程，事关人民群众切身利益。各级政府要将市级统筹工作纳入政府及有关部门的年度工作目标考核体系，强化工作措施，精心组织实施，确保市级统筹工作稳妥有序开展。各相关部门要按照职责分工，加强沟通协作，形成工作合力。

  （二）提升经办能力。各县（市、区）要加强经办队伍建设，每个乡镇（街道）要按照每服务保障对象5000人配备1名专职工作人员的比例配齐医疗保障工作人员。市、县（市、区）要采取多种方式，加强业务培训，不断提升经办人员的服务效能。要将城乡居民医疗保险工作经费和信息系统维护费用按现行财政管理体制纳入财政预算。

  （三）强化监督管理。建立健全各项规章制度，完善和细化业务经办流程，明确岗位职责、权限和服务标准，确保经办规范、管理科学、服务到位。坚持医疗保险运行定期分析和监测预警制度，充分利用医保信息管理系统，及时防范和化解基金运行风险。严格执行医疗保险基金定期审计制度，切实加强基金监管，提高基金的安全性和使用效益。强化和完善行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基金征缴、支付管理、医疗服务等各环节进行监督，确保基金安全运行。

  （四）推进支付方式改革。全面推进以总额控制为基础的按病种付费、按人头付费、按床日付费?按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等复合型付费方式改革，提高基本医疗保险基金使用和保障效率，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应?激励与约束并重的医疗保险支付制度，积极引导各级医疗机构加强自我管理和自我约束,控制医疗费用不合理增长,减轻医保基金支出压力,维护参保人员医保权益,推动医保制度持续健康发展。

  （五）建立基金风险预警机制。各级医保经办机构对基本医疗保险基金运行进行实时监控，及时统计分析医保基金相关指标，做好医保基金运行分析和基金收支预测预警工作，有效规避基金风险，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付4－6个月的合理水平。

  （六）严格基金审核。按照市级统筹进度安排，对城乡居民基本医疗保险基金进行审计。对于审计发现的一般性问题，要理清责任，明确责任主体，限期全面整改;重大问题要按照审计规定进行移交。

  五、其他事项

  （一）本实施方案涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整，具体政策规定由市医疗保障部门会同相关部门制定。

  （二） 本实施方案执行后，各县（市、区）原“新农合”风险基金上解市级财政专户，更名为城乡居民基本医疗保险风险基金。各县（市、区）上解的城乡居民调剂金纳入市级统筹基金。

  （三）本实施方案自2019年7月1日起执行。既往政策与本实施方案规定不一致的，按本实施方案规定执行。