各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，全市各定点医疗机构：

为进一步推动医疗机构高质量发展，有效降低平均住院日、提髙病床周转率、改善病人就医体验、提升医保基金使用效率，在2020年以来试运行取得初步成效基础上，经研究，决定在全市定点医疗机构开展“预住院”费用医保支付工作，现将有关事项通知如下。

一、主要内容

开展“预住院”费用医保支付工作，旨在减轻参保群众医疗费用负担，提高医保基金使用效率，提升等待手术（治疗）期间就医体验。对诊断明确、病情相对稳定，经综合评价符合住院手术指征、行择期手术（治疗）的参保人员，可实行“预住院”管理。“预住院”期间参保人员无需住院，在门诊进行的院前检验、检查的费用于正式入院后纳入住院费用结算。

二、适用情形

（一）适用病种范围。1.病情相对稳定、符合住院手术指征，可择期手术的病种。2.诊断治疗方案明确，技术成熟、安全可控的病种。

（二）医疗机构范围。全市具备住院服务资格的三级定点医疗机构、县级定点医疗机构。

（三）适用人群范围。全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中符合“预住院”条件的患者。

三、管理流程

（一）病情评估。门诊接诊医生对参保人员病情进行综合评估，符合“预住院”病种范围，预计短期病情不会出现病情快速发展的，经与参保人员（亲属）沟通同意，可纳入“预住院”管理。

（二）“预住院”登记。符合纳入“预住院”管理的参保人员，接诊医生出具“预住院”通知书，同时结合参保人员病情，根据手术（治疗）需要，预存对其院前检查检验医嘱，告知参保人员（亲属）“预住院”管理相关事宜，与参保人员（亲属）签订《“预住院”参保人员知情同意书》，为其办理“预住院”登记手续。

（三）“预住院”诊疗。对于已办理“预住院”的参保人员，根据接诊医师的预存医嘱，在门诊进行检查（治疗）即可。各检查检验治疗科室优先安排并按照门诊参保人员进行管理，所需药品由门诊药房提供。

（四）正式入院。完成院前相关检查和必要的准备性治疗，由接诊医生或者住院处（入院服务中心）分派医师综合评估后，无手术（治疗）禁忌症，可办理正式入院手续。如有床位，应优先为“预住院”的参保人员办理入院手续，纳入住院管理，入院日期为正式转入住院时间。

如暂无床位，住院处（入院服务中心）登记预约等待床位，后期的床位安排应对“预住院”的参保人员优先派位，手机推送信息，并提前1日通知参保人员（亲属）。

（五）其他情况。如预约等待期间出现病情变化，通过门诊或急诊就诊，需立即入院治疗的，医疗机构应启动绿色通道，及时收治入院。如因病情或个人原因等不办理正式住院手续的参保人员，退出“预住院”管理，转入门诊治疗。

四、费用结算

（一）参保人员办理“预住院”登记后转为正式入院的，“预住院”期间根据接诊医生预存医嘱发生的门诊医疗费用全部纳入住院费用统一结算。

（二）已办理“预住院”登记手续，但由于病情或个人原因等未办理正式住院手续的，“预住院”管理期间发生的门诊医疗费用按门诊政策结算。

（三）“预住院”期间，定点医疗机构不得收取床位费、护理费、住院诊察费等住院相关费用。

（四）定点医疗机构实施DRG付费的，实行“预住院”管理的病种统一纳入DRG付费管理。

（五）因欠费等原因，“预住院”期间不享受医保待遇的，根据接诊医生预存医嘱发生的医疗费用由参保人员自行承担。

五、执行要求

（一）强化监督管理，推动责任落实。医疗保障经办机构要完善经办流程、监督检查和考核管理办法等配套政策，加强与“预住院”定点医疗机构的联系沟通，做好医保信息系统对接、“预住院”期间费用结算和“预住院”医保基金监管等工作，对虚假计费、过度（重复）检查、冒名就诊、降低住院标准等违规行为进行重点检查，对违反医疗保障相关政策的行为，要依规处罚。

（二）加强安全管理，规范管理程序。“预住院”定点医疗机构要加强“预住院”医疗质量安全管理，严格掌握“预住院”疾病指征，严格执行诊疗规范。制定院内“预住院”管理办法，根据自身服务能力，确定本院“预住院”管理病种，“预住院”病种实施前需向属地医保经办机构进行备案。

（三）优化服务流程，落实知情同意。“预住院”定点医疗机构要优化重组医疗服务流程，建立“预住院”管理系统，完成信息化系统改造。严格落实参保人员（亲属）知情同意，充分告知管理流程、注意事项和费用结算办法，做好事情、事中、事后相关引导、解释工作。

（四）加大宣传力度，营造浓厚氛围。各级医疗部门和定点医疗机构要密切配合，加大对“预住院”管理工作宣传力度，提高参保人员对“预住院”政策的知晓和认同，将“预住院”作为打造高效便民医保服务体系的重要举措，持续提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。 

徐州市医疗保障局

2023年2月9日