各定点医疗机构：
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25号）和《南宁市社会保险事业局关于做好扩大我市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种范围等有关工作的通知》（南社保发〔2018〕158号）等文件规定，为做好基本医疗保险门诊特殊慢性病认定审批工作，结合我县实际情况，现将有关事项通知如下：
一、门诊特殊慢性病的认定定点医疗机构
横县现具有门诊特殊慢性病认定资格的定点医疗机构共4家，具体如下：横县人民医院、横县中医医院、横县妇幼保健院、横县精神病医院（仅限严重精神障碍的认定）。
二、门诊特殊慢性病待遇的申办
（一）门诊特殊慢性病待遇申办时限
1.参保人员在每月20号（含）前，向我县具有门诊特殊慢性病认定资格的定点医疗机构提出申请，填写《南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》并按要求递交申报材料。每月20号后提交的申报材料将安排到下个月周期审核。
2.各定点医疗机构要严格按照门诊特殊慢性病申报材料清单（详见附件2）审核参保人员提交的申报材料，并于每月10号（含）前和20号（含）前分两批将参保人的相关申报材料报送横县社会保险事业局业务经办股室。
3.横县社会保险事业局业务经办股室按时完成门诊特殊慢性病待遇审核确认工作。（其中10号〈含〉前提交的申报材料于当月20号前完成，20号（含）前提交的申报材料于当月月底前完成。）
（二）门诊特殊慢性病待遇申报材料提交地点
1.城镇参保职工，到我县具有门诊特殊慢性病认定资格的定点医疗机构医保科（办）申报，由该认定医院医保科（办）工作人员负责核对、收集汇总相关材料，并按时将申报相关材料及名单汇总表（以电子表格形式）报送横县社会保险事业局职工医疗、工伤、生育待遇股审核。
2.城乡参保居民，到我县具有门诊特殊慢性病认定资格的定点医疗机构医保科（办）申报，由该认定医院医保科（办）工作人员负责核对、收集相关材料，后交由申报人持相关材料到户籍所在地的乡（镇）卫生院医保办盖章确认门诊医疗服务定点，并由确认后的户籍所在地乡（镇）卫生院医保科（办）工作人员将申报相关材料及名单汇总表（以电子表格形式）报送横县社会保险事业局城乡居民基本医疗保险待遇股。
（三）门诊特殊慢性病待遇资格申报所需材料
1.《南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》原件1份；（注：经定点医疗机构提出意见并盖章，申报多个病种分别提供申报材料）
2.二级（含）以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书复印件1份；
3.近两年病史资料（门诊病历、出院记录），既往手术记录复印件1份；
4.按申请的病种类别提供近两年相关疾病有确诊意义的检查报告复印件各1份；（注:各病种需提供的检查报告详见附件2）
（四）门诊特殊慢性病治疗卡发放及待遇生效期
1.经横县社会保险事业局业务经办股室审核确认的门诊特殊慢性病，城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡由指定为门诊医疗服务定点的乡（镇）卫生院医保科（办）打印并及时发放；职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡由所申报的定点医院医保科（办）打印并及时发放。10号（含）前提交的申报材料，门诊特殊慢性病医疗待遇从审核通过后当月20号后开始享受；20号（含）前提交的申报材料，门诊特殊慢性病医疗待遇从审核通过后次月1号开始享受。
2.经横县社会保险事业局业务经办股室审核不通过的，不符合慢性病标准则退回材料，待补充所缺材料后，转下一次鉴定。
三、门诊特殊慢性病就诊及医疗费用结算
（一）基本医疗保险门诊特殊慢性病实行定点就医管理，参保人员选择一家定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，原则上定点医疗机构一年一定，中途不予变更。城乡居民就诊如因已指定的乡（镇）卫生院诊疗条件有限等原因，确需转诊的，由指定的乡（镇）卫生院按有关规定办理转诊手续。因病情需要转统筹区外就医诊治的，须到我市定点三级医疗机构办理转诊手续，未经批准到统筹区外医疗机构及非指定的定点医疗机构就诊发生的门诊特殊慢性病费用不予报销。
（二）门诊特殊慢性病医疗费用原则上在选定的定点医疗机构直接结算，除因信息系统故障造成的不能刷卡结算以及已批异地就医的医疗费用等特殊情况外，横县社会保险事业局业务经办股室不再受理门诊特殊慢性病医疗费用手工报销申请。
（三）参保人员到指定的定点医疗机构诊治特殊慢性病的，须持《南宁市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》或《南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》、《社会保障卡》或身份证按审批的病种及治疗方案，遵循医嘱取药，进行合理检查、合理治疗、合理用药。对不合理的频繁、超用量取药等违规医疗行为，应按照社会保险管理相关规定严肃处理。
（四）门诊特殊慢性病实行按病种限额结算。参保人员在选定的定点医疗机构挂号、交费以及医师接诊时，须出示《南宁市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》或《南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》，由接诊医师按病种诊疗及开具处方，医院按照不同病种分别办理特殊慢性病费用直接结算。
四、相关工作要求
（一）申报材料要求
1.申报审核表的标准
（1）申请人应如实填写申报审核表的各项内容，承诺对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，并签字确认。
（2）定点医疗机构对申请人提交的申报审核表及其相关材料进行完整性、准确性审核。
（3）文书应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水填写或打印，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应逐项填写完整、准确。
（4）申报审核表须由临床医生填写意见、签字，经科室主任签字，定点医疗机构医保科（办）盖章确认。
2.证明文件等材料的审查标准
（1）证明文件等材料应使用国际标准A4型纸打印、复印。
（2）复印材料应清晰可辨认。
（3）证明材料相关内容与申报审核表保持一致。
3.病史资料等复印件的审查标准
提供的病历资料、疾病诊断证明、检查报告单、化验报告单可为原件或复印件，复印件需经医疗机构确认并加盖医疗机构公章。
（二）医疗定点
1.职工医保参保人员的门诊特殊慢性病医疗定点：自主选择统筹区内一家二级或以上的定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，原则上定点医疗机构一年一定，中途不予变更。
2.城乡居民参保人员的门诊特殊慢性病医疗定点：原则上选择参保人户籍所在地的乡（镇）卫生院作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。
（三）病种的审批要求
定点医疗机构根据临床医学诊断标准，对申请人提交的申报材料是否符合申报的门诊特殊慢性病病种进行审核、鉴定。
1.具有认定资格门诊特殊慢性病的定点医疗机构要严格按照门诊特殊慢性病认定病种的准入标准开展认定工作，参与认定科室主治医师要对所认定的病种进行认真的诊断并提出诊断意见，医保科（办）核对、收集汇总申报材料并签署意见、盖医院业务公章。
2.凡未经定点医疗机构提出意见、盖章，或多个病种未分别填写相应申报审核表的，其所提交的《南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》视为无效，不能作为办理门诊特殊慢性病治疗卡的依据。
（四）用药、诊疗项目的对照匹配工作
各定点医疗机构要做好门诊特殊慢性病用药、诊疗项目的对照匹配工作，保障门诊特殊慢性病患者的用药、治疗需求，确保按规定落实门诊特殊慢性病待遇。
（五）加强监管，杜绝骗保行为发生
横县社会保险事业局要加强对定点医疗机构服务管理，参保人员及定点医疗机构要提供客观真实的门诊特殊慢性病申报材料，杜绝弄虚作假。违规提供虚假申报材料的参保患者，一经查实，停止享受待遇，并按规定进行处理。定点医疗机构出具虚假病情诊断材料的，按照《中华人民共和国社会保险法》和《南宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（六）业务对接
1.各定点医疗机构医保科（办）需提供业务对接人员姓名、联系电话、QQ号码，发送至hhhnnn39＠163.com邮箱。
2.报送申报材料的定点医疗机构收集材料时告知申报人按时到所选定的定点医疗机构医保办领取门诊特殊慢性病治疗卡。
3.审核不通过或申报材料不齐全的，由申报定点医院告知申报人。
（七）本通知内容自2018年8月15日起施行。
附件：1.《南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》
2.基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格申报材料
3. 横县定点医疗机构编号及门诊特殊慢性病名称及编码
4. 门诊特殊慢性病申报名单汇总表
5. 门诊特殊慢性病申报流程
6.《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）
7.《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25号）
8.《南宁市社会保险事业局关于做好扩大我市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种范围等有关工作的通知》（南社保发〔2018〕158号）
横县人力资源和社会保障局 横县卫生和计划生育局
2018年8月15日
公开方式：主动公开
横县人力资源和社会保障局办公室 2018年8月15日印发附件1
南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
门慢定点医疗机构名称:
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姓名
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性别
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年龄
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个人编号
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人员类别
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□职工
□城乡居民
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联系电话
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身份证号码
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参保单位名称
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门诊特殊慢性病名称(请在□内打√)
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□癫痫 □脑瘫 □甲亢 □肝硬化
□冠心病 □糖尿病 □银屑病 □肺心病
□血友病 □重症肌无力 □肾病综合征 □结核病活动期
□严重精神障碍 □各种恶性肿瘤 □风湿性心脏病 □强直性脊柱炎
□帕金森氏综合征 □慢性充血性心衰 □系统性红斑狼疮 □类风湿性关节炎
□甲状腺功能减退症 □慢性阻塞性肺疾病 □再生障碍性贫血 □高血压病（高危组）
□慢性肝炎治疗巩固期 □脑血管疾病后遗症期 □重型和中间型地中海贫血
□慢性肾功能不全（非肾透析） □慢性肾功能不全（肾透析）
□器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
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本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
本人签名： 年 月 日
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定点医疗机构临床医师意见：
经治医师： 科室主任： 医保科意见：
（盖章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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基层定点医疗机构意见：（限城乡居民填写）
经办人： 经办日期： 年 月 日
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社会保险经办机构审核意见：
经审核，□符合南宁市基本医疗保险规定，准予办理门诊特殊慢性病治疗卡。
□材料不全，补充所缺材料后转下一次评审。
□不符合规定，不予办理。
经办人： 复核人： （盖章） 年 月 日
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说明：1、一张申报审核表只可申报一个病种，申报多个病种的须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报审核表。
2、申报材料：①疾病诊断证明书；②病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）；③相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。（注：申报高血压病（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
3、申报地点：①城乡居民医保：市本级城镇居民至基层定点医疗机构；市本级农村居民至基层定点医疗机构或所属城区社保中心；各县（含武鸣区）城乡居民到所属县社保办理；②职工医保：职工至二级及以上定点医疗机构医保科（办）办理。
附件2
基本医疗保险门诊特殊慢性病
待遇资格申报材料
我县基本医疗保险参保人员申请认定门诊特殊慢性病医疗待遇，须按规定提供以下材料：
一、《南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》原件1份；（注：经定点医疗机构提出意见并盖章，申报多个病种分别提供申报材料）
二、二级（含）以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书复印件1份；
三、近两年病史资料（门诊病历、出院记录），既往手术记录复印件1份；
四、按申请的病种类别提供近两年相关疾病有确诊意义的检查报告复印件各1份。
申请29种门诊特殊慢性病需提供的检查报告如下：
（注：其中带*号为主附资料，其余为辅助资料）
1.冠心病
*（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；
（2）心电图检查报告；
（3）X线检查报告。
2.高血压病(高危组)
*（1）心脏彩超检查报告；
*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告；
*（3）眼底检查报告；
（4）头颅CT或头颅MRI检查报告；
（5）胸部X线检查；
（6）心电图检查报告。
3.糖尿病
*（1）静脉血糖检查报告：至少空腹和餐后2小时各一份。
4.各种恶性肿瘤
*（1）病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。
5.脑血管疾病后遗症
*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和近期复查报告各一份。
6.帕金森氏综合症
*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告。
7.慢性阻塞性肺疾病
*（1）胸部X线检查报告；
*（2）肺功能检查报告。
8.慢性充血性心力衰竭
*（1）心脏彩超检查报告；
（2）心电图检查报告。
9．肝硬化
*（1）肝功能检查报告；
*（2）肝脏B超或CT或MRI检查报告，或肝组织病理检查报告。
10．慢性肝炎治疗巩固期
*（1）肝功能检查报告；
*（2）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）；
*（2）乙肝两对半或丙肝检查报告；
*（3）肝脏B超，或肝组织病理检查报告。
11．慢性肾功能不全
*（1）肾脏B超检查报告；
*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；
（3）电解质（K、Na、Cl）检查报告；
（4）血常规检查报告。
12．系统性红斑狼疮
*（1）血常规检查报告（随机检查2次以上）；
*（2）免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4；免疫球蛋白检测等；
*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；
*（4）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；
（5）尿常规检查报告；
（6）心脏彩超检查报告；
（7）受累关节X线检查报告。
13．器官移植后抗排斥免疫调剂治疗
*（1）移植术后患者器官功能状况评价书（肝功能或肾功能检查报告）；
*（2）移植后器官彩超检查报告。
14．银屑病
*（1）皮肤组织病理检查报告。
15．甲亢
*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；
（2）甲状腺B超检查报告。
16．严重精神障碍
*（1）各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。
17．再生障碍性贫血
*（1）血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；
*（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。
18．重型和中间型地中海贫血
*（1）血常规检查报告；
*（2）地贫基因检查报告；
*（3）血红蛋白电泳检查报告。
19．血友病
*（1）血常规检查报告；
*（2）凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）检查报告。
20．类风湿性关节炎
*（1）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；
*（2）双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告；
*（3）血沉检查报告；
*（4）免疫检查报告：补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA 、IgG、 IgM）；抗核抗体、抗ENA；
（5）胸片或胸部CT、心电图检查报告。
21．结核病活动期
*（1）痰标本抗酸杆菌（结核菌）涂片或培养检查报告，或肺部病变标本病理检查报告；
*（2）胸部X线或胸部CT检查报告。
（3）肺外结核相应的检查、检验报告。
22.肾病综合征
*（1）血脂检查报告；
*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；
*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；
*（4）血液流变学检查报告；
（5）尿常规检查报告；
（6）电解质及co2结合力（co2-cp）检查报告；
（7）肾功能检查报告。
23.癫痫
*（1）脑电图检查报告；
*（2）头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告；
（3）血常规检查报告。
24脑瘫
*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；
*（2）头颅CT或头颅MRI检查报告；
*（3）Gesell(盖赛尔)智力评估报告。
25.重症肌无力
*（1）新斯的明实验报告；
*（2）胸腺CT或MRI检查报告；
*（3）重复神经电刺激检查报告；
*（4）单纤维肌电图检查报告；
*（5）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。
26.风湿性心脏病
*（1）心脏彩超检查报告；
*（2）胸部X线检查报告；
*（3）抗链O试验检查报告；
（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；
（5）血常规检查报告；
（6）心电图检查报告。
27．肺心病
*（1）肺功能检查报告；
*（2）胸部X线检查报告；
*（3）心脏彩超检查报告；
（4）肺血管造影检查报告。
28.强直性脊柱炎
*（1）受累部位正侧位检查报告；
*（2）骶髂关节CT或MRI检查报告；
（3）骶髂关节病理检查报告；
（4）血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。
29．甲状腺功能减退症
*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；
*（2）甲状腺B超检查报告；
（3）甲状腺摄131碘功能检查报告。
|
附件3 横县各定点医疗机构编号
|
|
序号
|
医院名称
|
医院编号
|
|
1
|
横县人民医院
|
450161087
|
|
2
|
横县中医医院
|
450161132
|
|
3
|
横县妇幼保健院
|
450161133
|
|
4
|
横县精神病医院
|
450161146
|
|
5
|
横县横州镇卫生院
|
450161134
|
|
6
|
横县百合镇中心卫生院
|
450161135
|
|
7
|
横县马山乡卫生院
|
450161136
|
|
8
|
横县那阳镇卫生院
|
450161137
|
|
9
|
横县南乡镇中心卫生院
|
450161138
|
|
10
|
横县新福镇卫生院
|
450161140
|
|
11
|
横县峦城镇中心卫生院
|
450161142
|
|
12
|
横县平朗乡卫生院
|
450161143
|
|
13
|
横县平马镇卫生院
|
450161144
|
|
14
|
横县六景镇卫生院
|
450161145
|
|
15
|
横县莲塘镇卫生院
|
450161148
|
|
16
|
横县陶圩镇中心卫生院
|
450161149
|
|
17
|
横县马岭镇卫生院
|
450161155
|
|
18
|
横县石塘镇卫生院
|
450161150
|
|
19
|
横县校椅镇中心卫生院
|
450161152
|
|
20
|
横县镇龙乡卫生院
|
450161153
|
|
21
|
横县云表镇中心卫生院
|
450161154
|
|
附件3
门诊特殊慢性病名称及编码
|
|
序号
|
疾病名称
|
城乡居民疾病编码
|
城镇职工疾病编码
|
|
1
|
冠心病
|
1
|
1
|
|
2
|
糖尿病
|
2
|
3
|
|
3
|
各种恶性肿瘤
|
3
|
16
|
|
4
|
慢性阻塞性肺疾病
|
4
|
6
|
|
5
|
高血压（高危组）
|
5
|
2
|
|
6
|
帕金森氏综合征
|
6
|
11
|
|
7
|
肝硬化
|
7
|
13
|
|
8
|
慢性肾功能不全（肾透析）
|
8
|
15
|
|
9
|
慢性充血性心衰
|
9
|
12
|
|
10
|
器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
|
10
|
20
|
|
11
|
甲亢
|
11
|
4
|
|
12
|
系统性红斑狼疮
|
12
|
10
|
|
13
|
脑血管疾病后遗症期
|
13
|
9
|
|
14
|
慢性肝炎治疗巩固期
|
14
|
5
|
|
15
|
银屑病
|
15
|
7
|
|
16
|
类风湿性关节炎
|
16
|
8
|
|
17
|
再生障碍性贫血
|
17
|
14
|
|
18
|
严重精神障碍
|
18
|
17
|
|
19
|
结核病活动期
|
21
|
21
|
|
20
|
血友病
|
22
|
22
|
|
21
|
重型和中间型地中海贫血
|
23
|
23
|
|
22
|
肾病综合征
|
24
|
24
|
|
23
|
癫痫
|
25
|
25
|
|
24
|
脑瘫
|
26
|
26
|
|
25
|
重症肌无力
|
27
|
27
|
|
26
|
风湿性心脏病
|
28
|
28
|
|
27
|
肺心病
|
29
|
29
|
|
28
|
强制性脊柱炎
|
30
|
30
|
|
29
|
慢性肾功能不全（非肾透析）
|
31
|
32
|
|
30
|
甲状腺功能减退症
|
32
|
31
|