各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，健全多元复合式医保支付体系，实现医保支付的精细化管理，保障参保人员合法权益，根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发[2022]6号），结合贵港实际，将居民生育住院和居民地中海贫血（以下简称地贫）输血治疗病例实施单病种付费管理。现将有关事项通知如下：

一、实施单病种付费的病种

对疾病诊断明确、临床诊疗路径清晰、诊疗技术成熟且费用稳定的居民医保生育住院和居民地贫输血治疗（包括住院和门急诊留观）结算病例实行单病种付费管理。

在地贫输血治疗结算病例中仅做门诊检验检查的不纳入单病种付费范围。

二、实施单病种付费的范围

开展居民医保生育住院和居民地贫输血治疗（包括住院和门急诊留观）服务的定点医疗机构。

三、单病种支付标准

（一）居民生育住院

居民生育住院分三种类型，分别是顺产、顺产（椎管内麻醉）和剖宫产，基本医疗保险支付标准（以下简称医保支付标准）如下：

（二）居民地贫输血治疗（包括住院和门急诊留观）

居民地贫输血治疗的医保支付标准包括血液费用的医保支付标准和其他输血治疗费用的医保支付标准。

1.血液费用的医保支付标准：三级医院为血液总费用的50%，二级医院为血液总费用的65%，一级医院为血液总费用的75%。

2.其他输血治疗费用的医保支付标准：

3.参保患者因病情变化需要转入相关科室治疗的，输血治疗期间发生的费用与在科室病房住院的费用合并为一次住院并按DRG付费结算，医保基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

4.地贫输血治疗单病种支付标准已包含输血前的相关检查检验费用，患者在等待血源输血前一个星期内发生的与输血治疗有关的检查检验费用纳入单病种付费结算范围。

四、结算管理

（一）单病种付费的支付标准是医保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险统筹基金结算标准，实行“定额支付、超支不补、结余留用”结算管理。单病种付费病例实际发生的基本医疗保险费用高于医保支付标准的，超出部分由定点医疗机构自行承担；低于医保支付标准的，实行结余留用，结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，按照国家和自治区“两个允许”等相关政策执行。

（二）患者接受单病种付费的治疗费用按医保待遇政策据实报销，不受支付方式改革的影响。

（三）定点医疗机构产生的单病种结算数据，由定点医疗机构结算时在系统选择对应的单病种标识进行医保费用结算，并及时上传结算数据信息。顺产选择的病种代码为BO80000,顺产（椎管内麻醉）选择的病种代码为BO80002，剖宫产选择的病种代码是BO82907，居民地贫输血治疗（急诊留观）选择的病种代码为BD56900，居民地贫输血治疗（住院）选择的病种代码为BD56901。

（四）费用拨付。

1.定点医疗机构居民生育住院病例单病种付费结算金额=单病种结算人次×单病种支付标准，月度基金应支付金额=当月单病种付费结算人次×单病种支付标准。

2.定点医疗机构地贫输血治疗病例单病种付费结算金额=单病种结算人次×单病种支付标准+血液费用医保支付总金额，月度基金应支付金额=当月单病种付费结算人次×单病种支付标准+当月血液费用医保支付总金额。

3.医保经办机构在拨付单病种付费结算病例的月度费用时需预留10%的服务质量保证金，待年底清算时结合年度考核结果实行多还少补。

五、工作要求

（一）单病种付费是以DRG付费为主的多元复合式支付方式改革下的一种付费结算方式，是DRG付费的一种补充形式，定点医疗机构可根据实际情况自主选择按DRG付费结算或按单病种付费结算。

（二）治疗期间若出现严重并发症、因其他疾病需要转科住院治疗、未能按单病种临床路径完成治疗项目等不适合单病种付费的情况，应按DRG付费结算。

（三）实施单病种付费的病例，需严格按照临床诊疗路径规范诊疗行为，各定点医疗机构要认真把关单病种付费病例治疗项目的实际诊疗过程与临床路径相符率，保证医疗服务质量。

（四）居民地贫输血治疗病例将在等待血源到位前一个星期做的相关检查检验费用纳入付费总额范畴的，定点医疗机构要做好系统改造后方可进行单病种付费。

（五）单病种付费病例的结算管理、医疗服务质量考核参照DRG付费和定点管理办法执行，医保经办机构要加强对单病种付费病例的日常监管。

按单病种付费管理从2022年11月1日起执行，执行期间国家、自治区有新规定的，从其规定。

贵港市医疗保障局 

2022年10月28日