市医疗保障局各分局、各区卫生健康局、社会保险基金管理局，各定点医疗机构:
根据《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局关于实施基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》（佛医保〔2019〕62号）、《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局关于2020年市内住院医疗费用DRG付费的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2021年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》《佛山市医疗保障局关于印发佛山市生育医疗费用结算办法的通知》（佛医保〔2022〕45号）等文件要求，结合我市DRG付费实际运行情况，现将2022年市内住院医疗费用按DRG付费及职工生育保险住院病组定额结算相关问题通知如下：
一、关于2022年DRG付费
（一）DRG分组版本。
按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作要求，结合我市DRG付费实际情况，2022年起启用国家CHS-DRG分组方案1.1版（医保编码2.0），并在遵循与国家ADRG核心分组一致的前提下，形成佛山CHS-DRG细分组方案（2022版）（以下简称佛山CHS-DRG 1.1版），共分为848组。
（二）纳入DRG病组点数法的范围。
参保人在市内定点医疗机构发生的住院实际医疗总费用纳入DRG付费的结算范围（含涉及第三方支付的通过国家医疗保障信息平台现场结算病例，不含医保基金零支付的病例、进入长期住院病组按床日付费的病例）。
（三）其他特殊病组及点数计算说明。
1.符合医保限定支付范围的药品、耗材予以单独计算点数（具体详见附件1）。药品以《广东省“双通道”管理药品范围（2022年）》中费用较高、对DRG病组稳定性影响较大的药品为主，优先选择急救、抢救、罕见病、恶性肿瘤相关用药。
2.计算各病组基准点数时采用近三年历史数据加权平均测算人次均医疗总费用，其中上年度占比70%，上上年度20%，其余年度10%。2022年计算病组基准点数公式中“近三年全市人次均住院医疗总费用”为10989.17元。
（四）医疗机构系数。
医疗机构系数调整为五个级别：三级三类（甲等、乙等）、三级三类（无卫生等级）、二级二类（甲等）、二级二类（无卫生等级）、一级（一类、二类）。医疗机构系数采用历史三年裁剪后的数据确定，计算公式如下：
医疗机构系数=同级别医疗机构该病组平均费用/全市近三年该病组平均费用
原则上下一级别医疗机构的系数不高于上一级别的最高系数（部分精神病组、结核病组除外），年度内医疗机构系数不予调整。同级别医疗机构历史数据中没有病例入组的，该病组级别医疗机构系数采用上一级别病组医疗机构系数予以填补。
各医疗机构各病组的医疗机构系数在“医保综合服务平台”中予以公布。
（五）设置重点专科系数。
为推动和促进医学重点专科科学、规范、健康、有序发展，对省级以上临床重点专科设置重点专科病组系数（含职工生育住院病组）。拟申请重点专科病组系数的定点医疗机构应将《定点医疗机构重点专科病组申请表》（见附件2）及相应省级以上重点专科佐证材料于2022年11月20日前递交至所属区社保经办机构，原则上一个重点专科不超过2个病组申报。区经办机构5个工作日内对资料初核后统一报送市社保局。经数据分析论证和专家评议确定后，符合重点专科系数的病组不再执行医疗机构系数，年度清算时按相应重点专科系数计算病例点数。
重点专科系数=近三年同级别医疗机构申报该重点专科病组平均费用/全市近三年该病组平均费用
如同一重点专科下同一病组有多家医疗机构申报的，按已申报的该病组的病例合并计算该重点专科病组平均费用。
（六）调整年度考核清算系数。
考核清算系数取消疾病诊治编码准确率指标，增加医保结算清单数据质量指标和个人自费率指标，具体如下：
1、考核清算系数=(人次人头比增长率指标+医保结算清单数据质量指标+个人自费率指标)÷3
各医疗机构考核清算系数低于0.97的，按0.97计算，高于1.02的，按1.02计算。
2、医保结算清单数据质量指标=本院年度医保结算清单质量评分÷年度同级别医疗机构平均清单质量评分。
医保结算清单数据质量评价按《佛山市社会保险基金管理局 佛山市医疗保障局关于印发佛山市医疗保障基金结算清单数据质量评价方案的通知》（佛社保函〔2022〕47号）执行，此项指标高于1.05的，按1.05计算，低于0.85的，按0.85计算。
3、增加个人自费率指标
个人自费率指标根据医疗机构个人自费率变化情况确定，个人自费率变化=（当年度某医疗机构个人自费率÷上年度该医疗机构个人自费率-1）×100，负数为下降，正数为增长。
个人自费率变化下降值大于或等于10的，个人自费率指标按1.05计算； 个人自费率变化下降值在0-10的，个人自费率指标按1计算，个人自费率变化增长的，个人自费率指标按0.95计算。
个人自费率=自费总费用÷住院总费用（个人自费指患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。）
新增定点医疗机构无上年度个人自费率的，个人自费率指标按1计算。
（七）调整高额费用病例排序规则。
调整为：病例总费用÷近三年全市人次均住院医疗总费用×100-拨付点数（拨付点数含政策上予以追加的点数），按点数差将各病例从高到低排序（不足一人次的，按一人次算），经专家评审后符合特病单议的病例不进入排序。
二、2022年度其他有关事项
（一）长期住院病组按床日统筹定额标准结算。进入长期住院病组的病例按照床日统筹定额标准结算（具体详见附件3）。长期住院病组的病例，月预结算时暂时按病组点数预结算，年终清算时按床日统筹定额标准结算。
长期住院病组病例年度应支付总额=∑（该病组床日统筹定额标准×住院天数）。
年度清算时，定点医疗机构实际统筹基金报销总额未达到长期住院病组病例年度应支付总额90%的，则按定点医疗机构实际统筹基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，其中未达到70%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。定点医疗机构实际统筹基金报销总额达到定点医疗机构年度应支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构年度应支付总额作为年度实际支付总额。
（二）促进中医药传承创新发展，从广东省医疗保障局在《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》已公布的169种中医优势住院病种中遴选出首批符合本地特色的45个中医优势住院病种。医院按要求申报、经办机构审核后，年终清算时对符合条件的中医优势住院病种病例，按省公布的中医优势住院病种加成后中医费用作为支付标准，折算点数追加支付（具体详见附件4）。
（三）逐步完善医保协商谈判机制，根据疾病难易程度，将组织各类定点医疗机构代表及临床专家对部分医疗难度、医疗风险高的病组基准点数进行集体协商后予以调整。
（四）对查实存在“申报数据不实”、“高套分组”、“分解住院”、“挂名住院”、“挂床住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、推诿患者（如无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构等行为）、服务不足、分解收费（如将药品、耗材、自费项目等应在住院结算的费用分解至门诊或其他途径结算等行为）等情形的违规病例按该病例统筹支付金额的3倍进行扣减；已被分解至门诊或其他途径的医疗费用同时按分解总费用的3倍进行扣减。
（五）2022年CHS-DRG（1.1版)分组方案与2021年相比修改较大，因ICD编码更新或映射、历史病案数据质量、诊疗服务价格调整等因素影响，或实际运作过程中病组的费用情况与历史数据差异较大、病组内主要资源消耗差异较大等情况，可视实际情况在年度清算时对病组基准点数、长期住院病组床日定额标准、医疗机构系数予以调整。
（六）年度清算奖励点数将根据年度基金实际运行情况，探索引入国家医保谈判准入药品配备使用、国家集中采购中选药品使用、重点监控高值医用耗材使用、重点监控药品使用、临床路径使用率、医保医药服务评价结果等情况作为奖励点数计算依据，在年度清算前另文确定。
（七）除上述事项调整外，其他仍按佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局《关于实施基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》（佛医保〔2019〕62号）《关于2020年市内住院医疗费用DRG付费的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2021年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》有关规定执行。
三、职工生育保险住院病组定额结算有关事项
2022年度职工生育分娩住院病例按佛山CHS-DRG 1.1版进行分组，共分为17个生育住院病组，具体病组定额标准详见附件5。除重点专科病组外，医院系数不分医院级别，统一按1计算。生育具体的月度结算和年度清算规则按照生育结算办法执行。
佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局
佛山市社会保险基金管理局
2022年10月27日