各县、区人民政府，市政府有关部门：

    现将《白银市进一步深化城乡居民医保支付方式改革工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

白银市人民政府办公室

2018年8月29日

白银市进一步深化城乡居民医保

支付方式改革工作实施方案

    为了贯彻落实甘肃省政府办公厅《关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（甘政办发〔2018〕98号）精神，推进我市城乡居民基本医疗保险支付方式改革工作，完善分级诊疗制度，规范医疗服务行为，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，现结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。深入学习贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加快推进健康白银建设，以健全分级诊疗制度为重点，进一步深化城乡居民医保支付方式改革，实施不同级别医疗机构差别化支付政策，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障城乡参保人员基本医疗权益，促进医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则。

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。健全经办机构与医疗机构定点服务协议管理，建立激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是精确测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保人员需求和基金承受能力，合理确定预算总额和各类定额标准。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，形成政策叠加效应。

五是强化管理。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管。

（三）主要目标。2018年，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，分级诊疗病种增加到市级150+N、县级260+N、乡级55+N种，推进DRGs付费方式改革、按床日付费和日间手术付费试点工作。2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、主要工作内容

（一）全面深化支付方式改革。2018年，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费，分级诊疗病种增加到市级150+N、县级260+N、乡级55+N种，推进DRGs付费方式改革、按床日付费和日间手术付费试点工作，逐步减少按项目付费比例。

1.住院按病种付费。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50种疑难重大疾病，市级医疗机构负责150+N种常见大病，县级医疗机构负责260+N种常见多发病，乡级医疗机构负责55+N种常见普通疾病。建立分级诊疗病种动态管理机制，市卫计委成立分级诊疗病种评价专家委员会，对各定点医疗机构服务能力进行科学合理评估，确定各定点医疗机构具备诊疗能力的分级诊疗病种。城乡居民医保经办机构根据评审结果，与各定点医疗机构签订病种服务协议，实行按病种付费。病种实行动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量，将日间手术、日间病房纳入按病种付费范围。市医改办会同卫计、人社部门依据《甘肃省各级医疗机构分级诊疗病种目录及补偿标准》，结合医保基金运行情况，测算确定全市单病种医保支付定额标准。超出定额的费用由定点医疗机构承担，结余留用；参保居民个人承担定额标准内自付费用。

2.普通门诊按人次限额付费。按照每人每年150元的最高支付限额，报销参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）发生的合规医疗费用。支付限额年度不结转，户内可通用。乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）发生的医药费用按60%比例报销，单次补助封顶线为35元；村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）发生的医药费用按70%比例报销，单次补助封顶线为30元。

3.慢性特殊疾病门诊按病种限额付费。对符合规定的门诊慢性特殊疾病，实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计的支付方式进行补偿。同时患有两种以上慢性特殊疾病的，确定封顶线最高的一种疾病封顶线进行报销，不得重复享受封顶线。已经享受报销政策的，参保年度内不再变更封顶线。市医改办牵头会同人社、卫计部门制定《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》，规范支付方式和经办流程。

4.推进支付方式改革试点工作。市人社局牵头，卫计、财政、发改等部门全面配合，做好支付方式改革试点工作，及时总结推广试点经验。确定会宁县人民医院、靖远县人民医院、景泰县人民医院等3家县级综合医院为DRGs按疾病诊断相关组（DRGs）付费试点医院；白银市精神卫生中心、白银市康复医院等2家专科医院为按床日付费试点医院；白银市第一人民医院、白银市第二人民医院、白银市中心医院、省中医院白银分院等4家三级医院为日间手术、日间病房试点医院。各试点医院需在2018年启动试点工作，积极创新探索，不断规范临床诊疗行为，强化医疗质量管理，提高医保基金使用效率。

（二）建立医保基金总额预付制度。为了切实解决定点医疗机构垫付医保报销资金问题，落实健康扶贫相关政策，各县区社保经办机构要建立医保基金总额预付制度。医保经办机构每季度将预算额度的60%（含门诊、住院）预付至定点医疗机构，其余的40%作为考核基金，与定点医疗机构考核结果挂钩，按季度清算，年底进行决算。具体按以下程序落实：

1.签订定点协议。各县区社保经办机构应当依据《白银市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法（试行）》，按照上年度实际结算总额（含门诊、住院），与各级定点医疗机构协商确定当年度基金预算总额（含门诊、住院，以此为基数核定季度预算总额），并签订服务协议，明确双方权利、义务及违约责任。

2.60%按季预付。医保经办机构应当于每季度末月30日前（1季度为首月10日前），依据定点服务协议，将下季度预算总额的60%一次性预付至定点医疗机构。60%的预付基金不与定点医疗机构考核挂钩，无需定点医疗机构申请。

3.40%季度清算。定点医疗机构应当于每季度结束后10个工作日内，向社保经办机构提供上季度实际结算相关资料。社保经办机构依据同级医改办复审后的考核结果，与定点医疗机构清算上季度实际发生额度，冲抵60%的预付基金后，在季度首月底前拨付上季度剩余约40%的考核基金。

4.年度全面决算。社保经办机构依据季度、年度考核情况，汇总各定点医疗机构结算数据，对年度基金支付情况进行全面决算。

（三）健全完善分级诊疗相关规定。为了切实推进放管服改革，简化医保报销流程，减少不必要的证明材料，方便群众报销，对分级诊疗转诊、转外就医报销等相关规定调整如下：

1.取消市域内转诊转院证明。参保患者因病情需要转市域内上级或同级医疗机构就诊的，定点医疗机构不再出具转诊转院证明；因病情需要转市域外上级医疗机构就诊的，仍需办理转诊转院证明。定点医疗机构在转诊前应依据《白银市城乡居民医保就医服务协议》内容履行告知义务，并由患者或其家属签字后留存。

2.符合分级诊疗病种诊断的参保患者，跨越相应级别或在非承接病种定点医疗机构住院的：在市域内，市级、县级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销；在市域外省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，市级、县级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地报销。

3.分级诊疗范围外病种，市域内按普通疾病标准报销；在市域外医保定点医疗机构就医，未按规定办理转诊手续的，按普通疾病报销标准降低20%报销。

4. 50种重大疾病，住院费用报销不设起付线，在最高限额内按其合规费用的75%进行报销。在市域外医保定点医疗机构就医，未按规定办理转诊手续的，按普通疾病降低20%比例报销。

5.参保人员异地长期居住，外出务工、创业、求学的，在参保地县（区）级城乡居民医保经办机构登记备案后，可在参保地以外相应级别定点医疗机构就诊，享受正常普通疾病报销政策，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地报销。

6.急危重症患者，应当就近就地在定点医疗机构住院治疗。市域外就诊的，及时向参保地城乡居民医保经办机构登记备案，出院时按照规定开具相关证明材料，享受正常报销政策。

7.上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，自上级定点医疗机构转出2日内在下级定点医疗机构入院，下级医疗机构结算费用时，免计起付线。

8. 市外一级定点医疗机构对应乡级医疗机构报销政策，二级定点医疗机构对应县级医疗机构报销政策，三甲及省会城市的三乙医疗机构对应省级医疗机构报销政策，其他地市的三乙医疗机构对应市级医疗机构报销政策。

9.当年出生的新生儿，办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后，从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。新生儿未办理落户手续死亡的，报销时不需要提供户籍相关手续。

10.各级定点医疗机构使用目录内中药饮片、以治疗为目的的中医药适宜技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗常见病多发病的费用，在门诊统筹和住院统筹基金中全额报销。

（四）建立定点医疗机构定期考核制度。强化医保对医疗行为的监管，市医改办会同人社、卫生计生、财政等部门制定《白银市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构定期考核管理办法》，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将医疗机构千分制考核情况纳入定期考核，加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点费用指标控制，考核结果与医保基金支付挂钩。要充分利用信息化手段，应用医保智能监控系统，强化日常监管，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

（五）建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前，要按照医保相关政策要求，与参保患者签订《白银市城乡居民医保就医服务协议》，履行告知义务，并由患者或其家属签字后留存。协议文本由市级医保经办机构统一拟定，各级定点医疗机构负责签署告知。主要告知的内容包括：分级诊疗政策、医保报销政策、健康扶贫政策、不合规医疗费用政策、先诊疗后付费等。

三、组织实施

（一）加强组织领导。各县区、各相关部门要结合实际，统筹推进医保支付方式改革,建立健全相关制度，妥善做好与医改政策的衔接,发挥政策合力。结合城乡居民基本医保市级统筹工作实际，进一步细化政策措施，抓好贯彻落实。

（二）明确部门职责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。市人社局、市财政局、市卫生计生委等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，做好组织落实工作。

（三）做好督导评估。各县区、各相关部门要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度，加强督导检查，及时开展改革效果评估，确保支付方式改革取得成效。

本通知中有与《白银市城乡居民基本医疗保险2018年度市级统筹办法(暂行)》不一致的规定，按照本通知执行。此前已经拨付的基金，可于本通知印发后下一季度或年底时统一清算。