各县（市、区）医疗保障局、市本级医保经办机构，各有关部门、单位：

为进一步提升我市医疗保障服务水平，按照《河北医疗保障局关于进一步做好全省基本医疗保险门诊慢（特）病认定有关事项的通知》要求，决定调整我市基本医疗保险门诊慢（特）病申报认定流程，自2021年7月1日起，在全市启动实施门诊慢（特）病网上随时申报、医疗机构认定工作，保障参保患者能够及时享受医保待遇。现将有关事项通知如下：

一、申报流程

参加我市城镇职工医保和城乡居民医保的门诊慢（特）病患者（以下简称申报人），可通过点击“河北省医疗保障局”公众号下方的“河北智慧医保”进入小程序（以下简称“申报平台”），进行在线注册，填报申报人基本信息和申报病种，同时上传原发病历资料及近一年能佐证所申报病种在医疗机构住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构（申报人不自主选择的，申报平台将为其分配定点医疗机构及相应科室），填写完整并线上提交后，申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定。

二、认定流程

（一）初审。申报人携带相关纸质病史资料，到自主选择的具有认定资格的定点医疗机构指定的门诊慢（特）病认定科室（申报人不自主选择的，申报平台为其分配定点医疗机构及相应科室），进行门诊慢（特）病病种认定。初审医师严格核对参保人身份信息，并按照门诊慢（特）病病种认定标准进行初审。对符合认定条件的，在申报平台确认后，线上提交给复审医师。对不符合认定条件的，在申报平台中填写不予认定理由。对申报材料不支持认定，需进一步补充检查的，在认定系统中填写补充检查的相关信息；申报人补充相关检查信息后，重新上传申报，受理申报时间顺延。初审医师应在受理申报后3个工作日内完成门诊慢（特）病初审认定工作。

（二）复审。复审医师在初审医师提交初审意见后进行复审。复审医师结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在申报平台进行认定确认；对不符合认定条件的，在申报平台中填写不予认定理由；复审后应及时提交。复审医师应在初审医师提交后7个工作日内完成复审认定工作。

（三）认定结果查询。申报人（或代办人）可在受理申报20个工作日后，通过申报平台查询认定结果。认定之日起，即可按规定享受门诊慢（特）病待遇。

三、特殊人员申报认定

对于异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等本人不能现场进行认定的特殊参保人员，可通过亲属、村卫生室、乡镇卫生院、社区居委会、参保人单位医保专管员负责完成网上申报，需在申报平台中选择特殊人员选项，填报不能前往现场认定的具体原因并做出个人承诺，直接由医师进行线上认定。

四、认定医疗机构及医师

（一）认定医疗机构。按照服务半径适宜, 交通便利,布局合理,方便群众就医的要求，遵循临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的原则，在医保定点医疗机构中选定承办门诊慢（特）病资料受理和资格认定医疗机构，负责门诊慢（特）病的初审、复审工作。  

市本级承办门诊慢（特）病认定工作的首批定点医疗机构为：沧州市中心医院及南院区（二门诊）、沧州市人民医院、河北省沧州中西医结合医院及东院区（道东医院）、沧州市传染病医院、沧州市精神病医院。各县（市、区）医保管理部门在本辖区内至少选择一家二级及以上医疗机构，负责本辖区内参保患者门诊慢（特）病认定工作；各乡镇卫生院要纳入门诊慢（特）病认定机构范围，承担高血压、糖尿病等常见病种的认定工作，对不具备门诊慢（特）病认定能力的相关病种可由县（市、区）承办医疗机构进行认定。对精神障碍等特殊病种根据实际情况，可在县域内选择二级以下符合条件的专科医疗机构进行认定。

（二）认定医师。认定医师应当为目前从事临床一线工作，具有医保医师处方权及较强的理论和业务水平，熟悉医疗保险门诊慢（特）病相关政策。初审医师应具备中级专业技术职称，复审医师应具备副高级及以上专业技术职称。认定医师由市、县级医保管理部门结合工作需要在门诊慢（特）病承办医疗机构中确定。

五、有关要求

（一）坚持“放”“管”结合。实施门诊慢（特）病申报认定新模式后，各级医保管理部门要加大对门诊慢(特）病认定工作的监督管理，定期对门诊慢(特）病认定运行情况进行分析评估，充分利用信息系统大数据统计分析功能，屏蔽患者姓名、认定机构后定期聘请临床专家进行“背靠背”的盲检，保证分析评估的公正性和权威性，每季度不少于一次；完善认定医疗机构及认定医师准入退出机制，将门诊慢(特）病认定工作纳入医疗机构考核管理和医师考核管理；通过抽查、检查、明察暗访等方式对门诊慢（特）病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，及时通报门诊慢(特）病认定有关情况，有效遏制违规问题发生。

（二）健全制度机制。一是各定点医疗机构要加强组织领导，建立和强化“一把手负总责，分管领导亲自抓，牵头处室具体抓，多级联动，层层抓落实”的责任体系。二是强化服务管理，制定行之有效的管理制度和工作程序，严格按时审核病历等相关资料，严格执行病种认定标准，确保认定的门诊慢（特）病准确无误。三是认定医师应每天登陆认定系统，及时查看并受理门诊慢（特）病申报资料，为门诊慢（特）病患者提供优质、高效的服务。

（三）严惩违规行为。一是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明，骗取门诊慢（特）病待遇的，一经查实，取消待遇资格，且两年内不得重新申请。二是将定点医疗机构门诊慢（特）病认定工作纳入定点医疗机构考核管理，在门诊慢（特）病认定过程中，违规操作的，暂停或取消该定点医疗机构门诊慢（特）病认定资格。三是将医师门诊慢（特）病认定工作纳入医师考核管理，未严格执行门诊慢（特）病认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保人认定为门诊慢（特）病患者的，暂停违规医师医保处方权3-6个月，严重者暂停1-5年；造成医保基金损失的，追回医保基金，情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

沧州市医疗保障局

2021年6月30日